사상의학에서 체질진단은 환자의 건강상태 평가, 병증진단은 물론 치료, 예후평가, 건강관리 등 의료의 전 과정에서 필수적인 전제 조건이다1. 체질진단을 위해서 활용되는 지표들 중에는 생리적 특성인 소증(素證) 역시 중요한 부분을 차지한다2. 소증은 완실무병(完實無病) 상태에서 체질 진단에 도움이 되는 일련의 생리적 증들의 묶음이며 현병(現病)이 발병하기 전의 생리 및 병리지증으로 인식되기도 한다3. 이러한 소증 항목 중 하나인 소화에 대한 연구들은 지속적으로 진행되어왔으며4-9, 또한 체계적 문헌고찰 연구들 역시 진행되어 태음인은 소화기능이 좋고 식사량이 많으며 식사속도가 빠른 반면 소음인은 그와 반대의 특성을 지닌다고 보고하였다10,11. 이러한 선행연구들을 토대로 사상소화기능검사(Sasang Digestive Function Inventory, SDFI)가 개발되어 태음인과 소음인간의 소화기능 차이를 일관적으로 제시한다고 보고되기도 하였다4,12,13.

그러나 소화 관련 지표가 태음인과 소음인의 구분에 크게 기여한다는 최근의 연구보고와는 달리, 체질진단의 대강이라고 할 수 있는 『東醫壽世保元』 ｢四象人 辨證論｣에서는 소화기능이 체질 변별의 지표로서 다루어지고 있지 않다. 소음인 내에서 완실무병 지표로 음식선화(飮食善化)가 언급되고 있을 뿐이며1), 태음인과 소음인의 체형이 유사하여 변별하기 어려울 때 보는 병증들에서도 소화 관련 내용은 언급되고 있지 않다2). 이외에도 『東醫壽世保元』에는 소음인 乾藿亂關格病 치험례, 소음인 裏病의 輕重 구분, 소양인 同出一屬의 食滯痞滿, 태음인의 食後痞滿 腿脚無力病, 태양인 噎膈 등 소화 관련 서술이 더 있지만, 이 역시 체질 변별의 지표로서가 아닌 병의 경중이나 예후 판단의 근거 혹은 일반 증상으로서의 서술이다14.

이에 본 연구에서는 이 같은 간극이 나타나게 된 이유를 찾아보기 위해 여러 체질진단 설문지 연구들에서 소화 관련 문항들의 구성 내용과 그 근거를 확인해봄으로써 소화 관련 항목들이 다루어지는 변화 과정을 정리해보고자 하였다. 아울러 위에서 언급된 체계적 문헌고찰 연구10,11의 연구결과와 결과 도출을 위해 사용된 일차연구들의 내용을 재검토하여 정리함으로써 소음인 진단지표로서의 소화 관련 항목들의 의미를 다시 고찰해보고자 하였다.

체질진단을 위한 설문지들에서 소화 관련 문항들의 내용과 그 개발 근거를 알아보기 위해 체질설문지 개발 및 타당화 연구들을 검토하였다. 대상 체질설문지는 김의 연구15를 참고한 사상체질변증 기초설문지(1)16,17,18, 사상체질분류검사(Questionnaire for Sasang Constitutional Classification, QSCC)19, QSCCⅡ20, 체질판별표21, QSCCⅢ22, QSCCⅡ+23, 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지24, 의사용 및 환자용 설문지(Sasang Constitution Questionnaire for Doctors and Patients, SSCQ-D and SSCQ-P)25, 사상체질진단을 위한 2단계 설문지(Two Step Questionnaire for the Sasang Constitution Diagnosis, TS-QSCD)26와 이후 개발된 단축형 사상체질 진단설문지(Korea Sasang Constitutional Diagnostic Questionnaire, KS-15)27, 전문가용 사상체질진단지(Sasangin Daignostic Questionnaire for Specialist, SDQ_S)28를 추가하여 총 11종의 체질설문지 연구를 검토하였다. 검토 내용은 설문지 내에 소화 관련 문항의 내용과 제시된 근거, 설문지 평가에 사용된 연구대상자의 특성과 체질진단 방법, 그리고 연구 내에서 제시가 되었다면 소화 관련 문항의 통계적 유의성 평가항목 등으로 정리하였다. 설문 문항 중 체질 음식이나 식품 종류와 관계된 내용은 논의에서 제외하였다.

그리고 앞 선 두 건의 체계적 문헌고찰 연구10,11의 연구결과를 기반으로 정리하면서 결과 도출을 위해 선택된 일차 연구들의 내용을 재검토하였다. Pham의 연구10는 10개의 일차 연구들을 결과 도출에 사용하였으며, 이의 연구11는 30개의 일차 연구들을 결과 도출에 사용하였다. 이들 40개 일차 연구들 중 중복 10개를 제외하고 30개 연구를 재검토하였다. 그 후 연구에 사용된 소화 관련 조사 항목과 결과, 연구대상자의 특성, 체질진단 방법 등으로 정리하였다.

여러 소화 관련 소증 연구들을 통해 태음인은 많은 식사량, 빠른 식사속도, 강한 식욕 등 좋은 소화기능을 보이고10, 소음인은 이에 반해 평소의 소화기능과 소화력이 가장 약하다11고 알려져 왔다. 이러한 결과를 토대로 객관적 체질진단도구의 한 축으로서 사상소화기능검사가 개발되기도 하였다4,12,13. 그러나 체질진단의 대강인 『東醫壽世保元』 ｢四象人 辨證論｣을 비롯한 이제마의 저작에서 소화 관련 내용이 체질 변별의 지표로서 다루어지고 있지는 않다. 본 연구는 이 간극의 원인을 찾아보고자 체질진단 설문지 연구들에서 소화 관련 문항들의 구성 내용과 그 근거를 확인해보고자 하였으며, 주요 체계적 문헌고찰 연구10,11들에서 활용된 일차연구들의 내용도 검토함으로써 소음인 진단지표로서의 소화 관련 항목들의 의미를 고찰해보고자 하였다.

11종의 체질설문지 연구들에서 설문지 내에 소화 관련 문항을 보면 완실무병 항목과 소화불선 항목이 각 6종의 설문지에 포함되어 가장 높은 빈도를 보였다. 완실무병 항목의 경우 QSCC 개발에서부터 『東醫壽世保元』 ｢四象人 辨證論｣원문에 근거하여 포함되었으며 QSCCⅡ 개발 이후에는 이를 근거로 문항이 그대로 사용되거나 재구성하여 사용되는 양상을 보였다. 반면 소화불선 항목은 사상체질변증 기초설문지(1) 개발에서는 후대의가들의 저서 내용을 근거로 포함되었으며, QSCCⅡ 개발에서는 『東醫壽世保元』 <太陰人 肝受熱裏熱病論>의 “太陰人證 有食後痞滿 腿脚無力病”을 문항 근거로 하였으나 통계 분석결과 소음척도로 분류되어 포함되었고 QSCCⅡ 개발 이후에는 역시 이를 근거로 문항이 그대로 사용되거나 재구성하여 사용되는 양상을 보였다.

사상의학의 비교적 초기 후대의가들은 “소음인은 비위가 약하여서 소화기 장애가 많다29,63”라고 하거나 “소음인은 위와 대장의 기능이 불화하여 소화불량이 잘 된다64”라고 기술하는 경우가 있었으며, 이는 소음인의 脾小를 근거로 한 것으로 추정된다. 이는 사상의학 이론을 기존의 증치의학적 개념을 적용시켜 해석하려는 연구 경향65의 일환으로 생각된다.

사상의학은 인간의 자율의지나 체질의 특성을 새롭게 이해한 의학이론임에도, 이를 기존 의학의 계승 또는 변형으로 해석66하는 과정에서 소음인의 脾小가 다른 체질의 다른 장부에 비해서 강조되는 이유는 사상의학에서 納水穀하는 비의 기능이 기존 의학의 脾主運化와 유사하게 받아들여진 이유가 있을 것이다. 또한 『東醫壽世保元』 ｢醫源論｣에 언급되었듯 다른 체질과 달리 소음인 병증약리는 이미 기존의학에서도 모두 밝혀졌다3)는 것 또한 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 그러나 사상의학에서 선천적으로 형성된 장국의 대소는 그 자체만으로 병리적인 상태를 의미하지는 않는다67.

다른 한편, QSCCⅡ의 “음식을 먹은 후 가슴과 배가 더부룩한 증상이 자주 있다” 문항은 “太陰人證 有食後痞滿”를 근거로 하였음에도 통계 분석결과 소음 척도로 분류된 이후 후속 설문 연구들에서 소화불선 항목의 토대가 되었다. 그 과정에서 통계적으로 유의성이 확인된 문항일지라도 실제 원문에서 언급된 체질과 일치하지 않는 것에 대한 고찰이 부족하였으며, 후속 연구들이 대부분이 설문지 초기 연구, 특히 QSCCⅡ의 문항을 그대로 사용하거나 재구성하여 사용하면서68 소음인에서 소화불선 항목의 의미가 강화되는데 기여하였을 수 있다.

그리고 11종 체질설문지 연구들 중 두 연구17,23를 제외하면 환자군이거나 환자군이 포함된 군을 연구대상자로 삼고 있다. 환자군 안에 소화기 증상을 주증으로 하는 환자가 포함되었는지 여부를 확인할 수 없다는 점을 차치하더라도, 환자군은 완실무병의 상태가 아닐 것이며 이는 소음인 진단 지표로서 소화 이상의 기여도가 확대되어 측정되는 가능성을 유발하는 선택 비뚤림(selection bias)의 일종이라고 할 수 있다.

연구대상자의 체질진단 방법 측면에서 살펴보면, 체질진단 설문지 평가 결과를 포함하는 세 건의 연구들17,22,26은 소음인의 진단 결과 안에 이미 소화 관련 항목이 포함되어 비교하고자 하는 기저 상태가 달라져 있는 것이기 때문에 이 역시 선택 비뚤림(selection bias)의 일종이라고 할 수 있을 것이다. 전문가 진단으로 수행된 연구들에서도 전문가 1인 단독으로 이루어졌으며 전문가의 소음인 진단 안에 소화 관련 내용이 얼마나 기여하였는지 확인하기 어려운 측면이 있다. 예를 들어, 앞에서 언급한 후대의가들의 이론을 얼마나 받아들였는지 혹은 선행 연구들의 누적에 의해 소음인 진단에 소화 관련 지표가 내재화된 것은 아닌지 평가할 수 없다. 이는 일종의 실행 비뚤림(performance bias)이라고 할 수 있겠다.(Table 3)

이처럼 체질설문지 연구들은 소음인 진단에 있어 소화 관련 문항의 유의성이 실제보다 과장되어 평가될 수 있는 경로들을 내포하고 있다. 사상의학 이론을 기존 증치의학적 개념으로 해석하려는 경향은 그 자체로도 소음인 진단에 있어 소화 관련 문항의 의미를 강화시키고, 전문가의 체질진단에도 영향을 미친다. 완실무병 상태가 아닌 환자군을 연구대상자로 함으로써 소음인에서 소화 이상이 더 많이 관찰되고 이 역시 소화 관련 문항의 의미를 강화시킨다. 연구대상자의 체질진단을 이미 소화 관련 항목이 포함된 체질진단 설문지를 이용하여 수행하는 것은 이미 질문 안에 답이 포함된 것과 같으므로 소화 이상의 기여도를 확대 측정한다. 이러한 선행연구들의 누적은 다시 후속 개발되는 체질설문지들의 내용과 전문가의 소음인 진단에도 되먹임 되어 다시 소화 관련 문항의 의미를 증폭시키게 된다. 이 내용을 도식화하면 Figure 1과 같다.

두 건의 체계적 문헌고찰 연구10,11에서 활용된 일차연구들 중, 전술한 경로를 포함한 연구를 배제하고 소화 기능 항목의 체질별 차이를 살펴보고자 하였다.

체계적 문헌고찰 연구10,11에서 활용된 일차연구 30건 중 환자군 또는 환자군이 포함된 군을 연구대상자로 하고 있는 연구는 17건5,6,7,8,9,34,40,43,46,49,50,51,55,56,58,60,62이었다. 앞서 서술하였듯 환자군은 완실무병의 상태가 아니기 때문에 연구에서 확인된 소음인의 소화 항목 이상이 건강군을 포함하는 실제 소음인에서보다 크게 평가되었을 가능성을 배제할 수 없을 것이다.

연구대상자의 체질진단 방법 측면에서 살펴보았을 때, 설문지를 사용하였거나 전문가 진단이라 하더라도 설문지의 영향을 배제할 수 없는 경우의 연구는 19건9,34,39,40,41,42,43,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,57,62이었다. 앞서 체질설문지 연구들을 검토한 결과 설문지를 통한 소음인 진단에 이미 소화 관련 내용이 포함되어 있기 때문에 이 역시 연구에서 소음인으로 진단된 군에서 확인된 소화 항목 이상이 실제보다 과잉 평가되었을 수 있다.(Table 4)

과잉 평가 가능성을 배제할 수 없는 이상의 연구들을 제외하면 3건의 연구44,59,61가 남았다. 이의 연구44는 건강검진 수검자를 대상으로 임상검사 결과를 비교한 것으로 조사 항목에 위장질환 양상을 포함하고 있었다. 연구대상자의 체질진단은 피험자의 외부상태, 내부상태, 심리상태, 소질과 특이증에 따라 한의사가 진찰하였다고 서술하고 있어 일반의에 의한 체질진단으로 평가하였다. 전체 대상자는 280명으로 그 중 태음인은 58명, 소양인은 35명, 소음인은 187명이었다. 위염, 소화성궤양, 위하수, 기형위, Helicobacter pylori 감염을 포함하는 위장질환자는 총 99명으로 그 중 태음인은 22명, 소양인은 11명, 소음인은 66명이었다. 해당 연구에서는 소음인에서 위염이나 위장관 질환이 많이 나타났다고 기술하고 있으나 태음인 중 37.9%, 소양인 중 31.4%, 소음인 중 35.3%의 분율을 보여 소음인에서 위장질환이 더 많이 발생한다고 평가할 수 없었다.

김의 연구59는 20대 및 60대의 건강한 자발적 연구참여자를 대상으로 완실무병 지표에 근거한 설문조사를 시행하여 비교한 것으로 조사 항목에 “소화가 잘 되십니까? 그렇다/아니다”, “평소 입맛이 어떻습니까? 좋은 편/보통/안 좋은 편”의 두 문항을 포함하고 있었다. 연구대상자의 체질진단은 사상체질 전문가 두 명이 독립적으로 진단하여 일치하는 방식으로 이루어졌으며, 선정 및 제외기준을 통해 비교적 건강군을 선별하고자 하였다. 소화상태 문항에서는 60대에서는 체질별 유의한 차이가 없었으나 20대와 전체 대상자에서는 “그렇다”에 응답한 경우가 소양인, 태음인, 소음인 순으로 나타나 체질별로 유의한 차이를 보였다. 입맛 문항에서는 20대에서는 “좋은 편”에 응답한 경우가 소양인, 태음인, 소음인 순으로 체질별 유의한 차이를 보였고 60대와 전체 대상자에서는 “좋은 편”에 응답한 경우가 태음인, 소양인, 소음인 순으로 체질별 유의한 차이를 보였다.

신의 연구61는 20-35세 정상체중의 건강한 남성인 자발적 연구 참여자를 대상으로 체질별 식이행동유형을 섭식행동설문지(Dutch Eating Behavior Questionaire, DEBQ), 위장관증상 등급산정척도(Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) 및 신경성폭식증 검사개정판(Bulimia Test Revised, BULIT-R), 한국판 섭식태도척도(Korean Version of Eating Attitude Test-26, KEAT -26) 등의 측정도구를 활용하여 비교한 것이다. 연구대상자의 체질진단은 두 명의 사상체질 전문가 독립 진단이 일치하는 방식으로 이루어졌으며, 혈액검사, 설문검사, 과거력 등 각종 선별검사를 통해 섭식장애환자를 포함한 질환군을 제외하고 건강군만을 연구 참여자로 하고자 하였다. GSRS, BULIT-R, KEAT-26에서는 체질별 유의한 차이가 없었으며, DEBQ에서는 절제, 정서, 외부의 세 하위척도 중 정서적 섭식 척도에서만 소양인이 소음인에 비해 유의하게 높은 결과를 보였다.

이처럼 과잉 평가 가능성을 배제한 연구들에서 소화 기능 항목은 체질별 차이가 없거나 감소하는 경향을 보였고, 식욕이나 식이행동유형 항목에서는 여전히 소음인에서 유의한 차이를 보였다. 이러한 경향은 환자군을 연구대상자로 하지 않은 13건39,41,42,44,45,47,48, 52,53,54,57,59,61의 연구결과들에서도 유지되어 소화 기능 항목의 체질별 차이는 없거나 감소하는 반면 식사량, 식사속도, 식욕 등의 항목은 일관된 체질별 차이를 유지하고 있었다.

사상의학 분야에서는 객관적 체질진단을 위한 진단 도구나 지침의 개발을 위한 연구가 지속적으로 이루어져왔다. 지금까지 개발된 체질설문지와 평가도구들은 모두 이러한 노력의 성과일 것이다. 그 과정에서 밝혀진 체질별 소화 관련 항목의 차이는 비슷한 방향성을 보이고 있기 때문에 소음인에서 소화 항목의 차이가 있을 것이라는 것은 부정할 수 없다. 그러나 『東醫壽世保元四象草本卷』에서 편소지장(偏小之臟)과 편대지장(偏大之臟)의 차이가 적은 경우를 극완경인(極完境人)이라고 하여 건강할 경우 장부기능의 편차가 적어 체질에 의한 차이가 잘 나타나지 않을 수 있음을 시사하고 있고69 건강한 소음인의 소화 상태를 “음식을 잘 소화시키지만 평상시보다 과식하지는 않는 것”으로 정리한 연구결과70도 있어 좋지 않은 소화기능이 반드시 소음인을 가리킨다는 것은 재고의 여지가 있다고 생각된다. 앞서 논의한 바와 같이 체질설문지 연구들에서는 소화 관련 문항의 유의성이 실제보다 크게 평가될 수 있는 경로를 내포하고 있었으며, 체계적 문헌고찰 연구에서 사용된 일차 연구들에서는 연구대상자의 선정, 연구의 수행과정 등 연구디자인으로 인해 소음인의 소화 항목 이상이 과잉 평가되었을 가능성을 배제할 수 없었다. 특히 소화 기능 항목은, 식사량, 식사속도, 식욕 등 다른 항목에 비해 상대적으로 과잉 평가된 것으로 추정된다.

본 연구는 체질별 소화 관련 항목을 직접 비교한 임상연구가 아닌 기존의 연구 결과들을 검토한 이차 연구로, 현상을 직접 확인하지 못하고 가능성만을 제시하였다는 한계점을 지닌다. 이를 보완하기 위해서는 추후 잘 디자인된 임상연구가 수행되어야 할 것이며, 여기에는 다음과 같은 조건이 선결되어야 할 것이다. 신의 연구61에서와 같이 선별검사를 통해 완실무병 조건을 지닌 건강인을 연구대상자로 하여야 할 것이며, 특정 성별 및 연령으로 대상자를 제한하거나 성별과 연령군을 층화하여 모집할 필요가 있을 것이다. 대상자의 체질진단은 기존의 설문지를 이용하지 않고 전문가 진단으로 이루어져야 할 것이며, 전문가 진단 역시 가급적 소화 관련 지표는 배제하려는 방식 이루어져야 한다. 그리고 소화 관련 항목을 조사하기 위해서는 공통의 확립된 측정도구를 사용하여 향후 다른 연구들과도 용이한 비교검토가 이루어질 수 있도록 하여야 할 것이다.