sscmJournal of Sasang Constitutional Medicine1226-40752287-786XThe Society Of Sasang Constitutional MedicineHSSSBH_2022_v34n2_4810.7730/JSCM.2022.34.2.48ArticlesA Systematic Review on the Treatment of Post-Stroke Patients Based on Sasang Constitutional Medicine사상의학적 중풍 후유증 치료에 대한 체계적 문헌 고찰OhHyunjoo오현주1LeeJeongyun이정윤2LeeHyeri이혜리1LeeJunhee*이준희*3
Dept. of Sasang Constitutional Medicine, Kyung Hee University Korean Medicine Hospital
경희대학교한방병원 사상체질과 임상교수
Dept. of Sasang Constitutional Medicine, Div. of Clinical Medicine 4, School of Korean Medicine, Pusan National University
부산대학교 한의학전문대학원 임상의학4교실 사상체질의학과 교수
Dept. of Sasang Constitutional Medicine, College of Korean Medicine, Kyung Hee University
경희대학교 한의과대학 사상체질과 교수
300620223424864140620221508202228062022Copyright @ 2022, The Society Of Sasang Constitutional Medicine2022ⒸThe Society of Sasang Constitutional Medicine. All rights reserved. This is an open acess article distributed under the terms of the Creative Commons attribution Non-commercial License(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)Objectives
The purpose of this study was to review and evaluate the clinical evidence of the efficacy and safety of treatment based on Sasang constitutional medicine (SCM) for post-stroke patients by systematic review and meta-analysis.
Methods
Randomized controlled trials (RCTs), published in 10 electronic databases up to December 2020, were searched. For the included studies, Cochrane’s risk of bias assessment was performed to analyze the methodological quality. The strength of evidence was evaluated using the grading of recommendations assessment, development, and evaluation system based on the results of analyses. All review processes were performed by two independent researchers.
Results
Five RCTs were finally included. All included RCTs were conducted for one month on post-stroke patients in 60-80s, four studies on Tae-Eum patients and one study on So-Yang patients. Four types of constitution-specific herbal medicine (Chungpyesagan-tang, Cheongsimsanyak-tang, Yeoldahanso-tang, and Yangkyuksanhwa-tang) and constitution- specific acupuncture therapy were identified as interventions. More than half of the included studies were evaluated as low quality due to the high-risk of bias in selection, performance, and detection. The combination of constitution-specific herbal medicine, acupuncture, and conventional treatment was more effective in improving the patients’ motor impairment, dysphagia, aphasia, and depression than conventional treatment alone. No serious adverse events by SCM treatment were reported.
Conclusions
SCM treatment may improve the sequelae of post-stroke patients safely in combination with conventional treatment. Since the quality of clinical evidence included in this study was low, higher quality clinical evidence obtained in well-designed clinical studies will be needed.
중풍은 뇌혈관의 순환장애로 인해 국소적 신경학적 결손을 보이는 뇌혈관질환의 총칭으로 인사불성(人事不省), 수족탄탄(手足癱瘓), 구안와사(口眼喎斜), 언어건삽(言語蹇澁), 편신마목(遍身痲木) 등의 임상증상을 포함하는 병증이다1. 국내 중풍 발생률은 연간 10만 명당 232명으로 추정되며, 특히 55세 이상의 고령층에서 발병 위험이 높다2. 중풍은 후유증을 남기는 주요 질환으로3 인구 고령화와 맞물려 매년 중풍 환자 수가 증가하고 있으며, 자연히 의료비 부담도 커지고 있다4.
한의사들은 중풍 환자의 후유증을 치료 및 관리하기 위해 화열증(火熱證), 습담증(濕痰證), 음허증(陰虛證), 기허증(氣虛證) 등의 전통적인 한의학적 변증이나5, 또는 사상체질병증 진단을 활용하여 치료방식 및 기간을 결정한다. 사상의학에서는 중풍을 성정 편급(性情 偏急)과 체질적 섭생의 불균형에서 기인한다고 보아 중풍 예방부터 치료, 후유증 회복에 이르기까지 중풍 경과의 매 단계에서 항심(恒心)과 완실무병(完實無病)의 조건인 정서적 안정, 수면, 소화, 대변, 소변, 발한(發汗) 기능을 종합적으로 평가하고 그에 적합한 체질병증 및 체질섭생 관리를 수행한다6.
기존에 한방병원 환자들을 대상으로 중풍 환자의 사상의학적 특성 내지 치료경험에 대한 여러 연구들6-12 및 수많은 치험례들이 있었으나 아직까지 임상근거를 종합하여 사상의학적 치료의 중풍 및 중풍 후유증 치료 효과를 체계적으로 검증한 바가 없다. 이에 본 연구에서는 체계적 문헌고찰 방법론을 적용하여 사상의학적 치료의 중풍 후유증 개선 효과 및 안전성을 평가하고자 한다.
Ⅱ. 硏究方法1. 선정 기준
본 연구에서는 사상체질병증이 진단되고 사상의학적 중재가 적용된 중풍 환자를 연구대상으로 하였고, 대상 환자의 인종, 연령, 성별, 합병증 유무 등에는 제한을 두지 않았다. 사상의학적 중재에는 사상의학적 원리를 적용하여 수행된 체질한약치료와 체질침치료, 체질뜸치료를 포함하였다. 대조군의 중재로는 무처치, 비사상의학적 한방치료(일반한방치료), 양방치료를 포함하였다. 평가 지표로는 뇌졸중 후유증 정도를 평가할 수 있는 푸글 마이어 평가(Fugl-Meyer Assessment; FMA)13, 해밀턴 우울증 척도(Hamilton Depression Rating Scale; HDRS)14, 표준화 삼킴 평가 검사(Standardized Swallowing Assessment; SSA)15 등의 평가 척도와 단일 증상 점수 및 총유효율(‘치료전후 단일 증상 점수의 변화량×100%/치료전 단일 증상 점수’의 효능지수를 계산하여 완전회복, 유효, 무효 단계로 증상 회복 정도를 구분한 후, 총 대상자 수 대비 완전회복, 유효 단계에 해당하는 대상자 수의 비율로 산정)을 포함하였고, 이 중 푸글 마이어 평가, 해밀턴 우울증 척도, 표준화 삼킴 평가 검사 등의 중풍 후유증 평가 척도를 1차 평가 지표로, 단일 증상 점수 및 총유효율을 2차 평가 지표로 정하였다.
2. 자료 수집
독립된 연구자 2인(HO, JYL)이 국내외 10개 의학논문 데이터베이스에서 2020년 12월 31일까지 출판된 학술 논문을 검색 및 추출하였다. 사용된 데이터베이스는 Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Excerpta Medica database (EMBASE), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Citation Information by NII (CiNii), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical Database; KMBASE), 한국학술정보시스템(Korean Studies Information Service System; KISS), ScienceON, 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System; OASIS), 사상체질의학회지(Journal of Sasang Constitutional Medicine; JSCM) 원문 데이터베이스(www.jscm.or.kr) 로 영문 데이터베이스 3개, 일문 데이터베이스 1개, 중문 데이터베이스 1개, 그리고 국문 데이터베이스 5개가 포함되었다. 사상의학적 치료 관련 중재명, 처방명 등의 표현이 다양하여, 검색 민감도를 높이기 위해 포괄적인 검색 전략을 수립하였다. 국문 데이터베이스의 경우 ‘사상’, ‘체질’, ‘사상체질’, ‘사상의학’, ‘사상체질의학’, ‘소음인’, ‘소양인’, ‘태음인’, ‘태양인’, ‘침치료’, ‘뜸치료’, ‘한약’과 신정방 및 이외 잘 알려진 사상방을 검색어로 포함하였고, 모든 검색어를 OR로 연결한 검색식을 활용하였다. 영문, 일문 데이터베이스에는 각 검색어을 영문으로, 중문 데이터베이스에는 각 검색어를 중문으로 번역하여 적용하였다[Appendix A]. 한편, 자료가 누락되지 않도록 추출된 논문의 참고문헌을 대상으로 한 수기검색을 병행하였다.
3. 문헌 선정
본 연구에서는 무작위배정대조군연구(Randomized Controlled Trial; RCT)만 근거 문헌으로 삼았으며, 비무작위연구 및 전임상연구, 관찰연구, 질적 연구, 증례보고 및 문헌연구 등은 배제하였다. 문헌 선정 과정은 2인의 연구자에 의해 독립적으로 수행되었으며, 연구자 간 이견이 있을 경우 충분한 협의를 거쳐 결과를 도출하였다.
4. 자료 추출
최종 선정된 5편의 논문에서 (1) 일반적 서지 정보(논문 제목, 저자명, 출판년도, 출판국가, 연구디자인), (2) 연구대상자의 일반적 특성(연령, 사상체질), (3) 중재 및 대조군 정보(실험군과 대조군의 표본 크기, 실험군의 사상의학적 중재 종류, 처방명, 처방구성 또는 혈위 등 구체적 중재 정보, 대조군 중재 종류, 치료 기간, 경과관찰 여부), (4) 연구 결과(결과 지표 및 결과값, 부작용 여부)를 수집하여 근거표로 정리하였다.
5. 근거의 평가
연구자 2인이 코크란 비뚤림 위험평가(Risk of bias; RoB) 도구를 이용하여 수집된 근거에 대한 질적 평가를 독립적으로 수행하였다16. 평가항목은 (1) 무작위 배정순서 생성(Random sequence generation), (2) 배정순서 은폐(Allocation concealment), (3) 연구 참여자, 연구자에 대한 눈가림(Blinding of participants and personnel), (4) 결과평가에 대한 눈가림(Blinding of outcome assessment), (5) 불충분한 결과자료(Incomplete outcome data), (6) 선택적 결과보고(Selection reporting), (7) 그 외 비뚤림 및 적절성 판정(Other bias)의 7가지 항목으로 구성되었으며, 각 항목에 대하여 비뚤림 위험 가능성이 높은 경우에는 ‘높음(high risk)’, 낮은 경우에는 ‘낮음(low risk)’, 그리고 판단하기 어려운 경우에는 ‘불확실함(uncertain risk)’으로 평가한 후 종합적인 비뚤림 위험을 판정하였다. 연구자 간에 평가 의견이 상이한 경우 충분한 협의를 통해 최종 평가를 결정하였다.
6. 근거의 합성
사상의학적 치료의 중풍 후유증 개선 효과를 분석하고자 구성요소상 동질성을 보이는 자료를 대상으로 Review Manager 5.3(Cochrane, London, UK)를 이용한 메타분석을 수행하였다. 또한, 사상의학적 치료 중재의 종류에 따른 하위분석을 수행하였다. 이산형 변수는 위험비(Risk Ratio; RR)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval; CI), 연속형 변수는 평균차(Mean Difference; MD)와 95% 신뢰구간으로 결과 요약표에 제시하였다. 또한 I2 통계량을 이용하여 연구들 간의 통계적 이질성을 검토하였다. I2 값이 50% 이상으로 통계적으로 유의한 수준의 연구간 이질성이 의심되는 경우에는 무작위 효과 모델을 적용하였다17. 중풍 후유증에 대한 사상의학적 치료의 안전성에 대해서는 정성적으로 서술하였다.
7. 근거수준 평가
수집된 근거의 정성적, 정량적 평가결과를 바탕으로 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system)를 적용하여 근거수준을 평가하였다18. 근거수준은 (1) 비뚤림 위험(Risk of bias), (2) 비일관성(Inconsistency), (3) 비직접성(Indirectness), (4) 비정밀성(Imprecision), (5) 출판 비뚤림(Publication bias)의 5가지 항목을 기준으로 ‘높음(high)’, 중등도(moderate)’, ‘낮음(low)’, 또는 ‘매우 낮음(very low)’으로 결정되었다.
Ⅲ. 結果1. 문헌 검색 및 선정
수집된 논문 15,857건에 대해 중복문헌을 배제하고 제목, 초록 및 원문 검토를 거쳐 최종적으로 5편의 RCT 논문이 선정되었다(Figure 1).
PRISMA flow diagram for stroke management based on SCM
2. 선정 문헌의 특성
선정된 연구 5건은 모두 중국에서 60-80대 중풍 환자를 대상으로 1달간 수행된 무작위배정대조군연구로 태음인 환자 연구가 4건, 소양인 환자 연구가 1건이었다19-23. 태음인 환자 연구는 뇌경색 환자에게 태음인 체질한약치료(청폐사간탕)와 통상적 치료를 병행하고 푸글 마이어 평가 척도와 총유효율을 적용하여 운동기능 및 사지기능 회복을 평가한 연구가 2건이었으며, 중풍 환자에게 태음인 체질한약치료(청심산약탕), 체질침치료(사암침법)와 통상적 치료를 병행하고 언어장애 개선에 대한 총유효율을 평가한 연구, 태음인 체질한약치료(열다한소탕), 체질침치료(사암침법)과 통상적 치료를 병행하고 총유효율과 해밀턴 우울증 척도를 적용하여 우울 정도를 평가한 연구가 각 1건이었다. 한편, 소양인 환자 연구는 후유증으로 연하곤란을 보이는 중풍 환자에게 소양인 체질한약치료(양격산화탕), 체질침치료(사암침법)과 통상적 치료를 병행하고 표준화 삼킴 평가 검사를 활용하여 연하장애를 평가한 연구가 1건이었다(Table 1). 체질한약치료에 활용된 처방의 조성 정보는 Table 2에 제시하였다. 체질침치료의 경우 태음인 환자 연구에서는 좌우 太淵(LU9) 補 太衝(LR3) 瀉, 소양인 환자 연구에서는 좌우 中封(LR4), 陽輔(GB38) 補, 少衝(HT9), 少澤(SI1) 瀉의 침법이 적용되었다.
General Characteristics of the Included Studies
Details of the Herbal Medicines in the Included Studies
3. 근거의 질적 평가 결과
수집된 근거에 대해 코크란 비뚤림 위험평가를 시행한 결과, 무작위 배정순서 생성 항목에 대해서는 2건의 연구가 홀수 짝수 규칙 또는 방문시간을 이용한 무작위 배정법을 적용하여 비뚤림 위험이 높다고 평가되었다. 나머지 연구 3건은 무작위 배정을 수행하였다고 언급하였으나 방법에 대한 기술이 충분하지 않아 위험 정도가 불확실하다고 평가되었다. 연구 참여자, 연구자에 대한 눈가림 항목에 대해서는 2건의 연구가 군간 처치 방법이 상이하나 눈가림 수행이 언급되지 않아 비뚤림 위험이 높고, 연구에서 해당 결과를 충분히 다루지 않은 나머지 연구 3건은 위험 정도가 불확실하다고 평가되었다. 결과평가에 대한 눈가림 항목에 대해서는 2건의 연구가 눈가림 여부가 결과에 영향을 미칠 수 있는 평가 척도를 적용하였음에도 눈가림 수행이 언급되지 않아 비뚤림 위험이 높고, 1건의 연구는 눈가림이 결과평가에 영향을 미치지 않을 것으로 판단되어 비뚤림 위험이 낮으며, 나머지 연구 2건은 위험 정도가 불확실하다고 평가되었다. 불충분한 결과자료 항목에 대해서는 4건의 연구에서 결측치가 없어 비뚤림 위험이 낮고, 1건의 연구는 배제/탈락에 대한 보고가 불충분하여 위험 정도가 불확실하다고 평가하였다. 배정순서 은폐, 선택적 결과보고, 그 외 비뚤림 항목에 대해서는 모든 연구가 평가할 만한 충분한 정보를 제공하지 않아 위험 정도가 불확실하다고 평가하였다(Figure 2).
Risk of bias summary
4. 유효성 평가 결과1) 사상의학적 치료의 중풍 후유증 개선 효과
정량적 분석 결과, 표준화 삼킴 평가에서 치료 후 MD 3.20 (95% CI 1.97-4.43), 해밀턴 우울증 척도에서 치료 후 MD 2.37 (95% CI 0.51-4.23), 총유효율에서 치료 후 RR 1.23 (95% CI 1.09-1.39, I2=0%)로 사상의학적 치료와 통상적 치료 병행요법은 중풍 환자의 후유증(운동장애, 연하장애, 언어장애, 우울감) 개선에 유의한 효과를 보였다. 한편, 푸글 마이어 평가에서 치료 후 MD 11.26 (95% CI –0.59-23.11, I2=96%)로 사상의학적 치료와 통상적 치료 병행요법은 중풍 환자의 사지기능을 개선하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
Summary of Findings
2) 체질한약치료의 중풍 후유증 개선 효과
사상의학적 치료의 종류에 따라 하위분석을 실시한 결과, 총유효율에서 치료 후 RR 1.21 (95% CI 1.03-1.41, I2=0%)로 체질한약치료(청폐사간탕)과 통상적 치료 병행요법은 중풍 환자의 운동장애 개선에 유의한 효과를 보였다. 한편, 푸글 마이어 평가에서 치료 후 MD 11.26 (95% CI –0.59-23.11, I2=96%)로 체질한약치료와 통상적 치료 병행요법은 중풍 환자의 사지기능을 개선하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
3) 체질한약치료, 체질침치료의 중풍 후유증 개선 효과
표준화 삼킴 평가에서 치료 후 MD 3.20 (95% CI 1.97-4.43), 해밀턴 우울증 척도에서 치료 후 MD 2.37 (95% CI 0.51-4.23), 총유효율에서 치료 후 RR 1.25 (95% CI 1.04-1.51, I2=0%)로 체질한약치료, 체질침치료와 통상적 치료 병행요법은 중풍 환자의 후유증(연하장애, 언어장애, 우울감) 개선에 유의한 효과를 보였다(Table 3).
5. 안전성 평가 결과
5건 중 1건의 연구에서 치료 중 부작용으로 불면 11건(실험군 3건, 대조군 8건), 식욕감퇴(실험군 1건, 4건), 구강건조(실험군 1건, 대조군 3건), 변비(실험군 2건, 대조군 4건)을 보고하였는데, 모든 부작용은 실험군에서 통계적으로 유의하게 적게 발생하였다(p< 0.05). 사상의학적 치료로 인한 중대한 부작용은 보고되지 않았다(Table 1).
6. 근거수준 평가 결과
사상의학적 치료와 통상적 치료 병행요법의 중풍 후유증 개선 효과에 대한 근거수준을 평가한 결과, 모든 근거에서 비뚤림 위험이 있었고, 핵심 근거의 대상자 수가 적거나 신뢰구간의 폭이 넓고 효과없음을 포함하여 비정밀성이 있었다. 따라서 종합적인 근거수준은 낮음으로 결정되었다. 하위분석으로 체질한약치료와 통상적 치료 병행요법의 중풍 후유증 개선 효과에 대해서는 모든 근거에서 비뚤림 위험이 있었으며 근거의 수가 적어 핵심 근거의 연구간 이질성이 높고 신뢰구간의 폭이 넓으며 효과없음을 포함하여 비일관성, 비정밀성이 있었다. 이에 종합적인 근거수준은 매우 낮음으로 결정되었다. 체질한약치료, 체질침치료와 통상적 치료 병행요법의 중풍 후유증 개선 효과에 대해서는 모든 근거에서 비뚤림 위험이 있었으며 핵심 근거의 대상자 수가 적어 비정밀성이 있었다. 이에 종합적인 근거수준은 낮음으로 결정되었다. 따라서, 사상체질이 진단된 중풍 환자의 운동장애, 연하장애, 언어장애, 우울감 개선을 위해 사상의학적 치료와 통상적 치료 병행요법을 통상적 치료 단독요법보다 고려할 수 있고, 사상의학적 치료로는 체질한약치료와 체질침치료 병행요법을 우선 고려할 수 있으며, 다만 태음인 환자를 대상으로 체질한약치료와 통상적 치료 병행요법의 중풍 후 사지기능장애 개선 효과를 판단하기에는 아직 근거가 부족하다(Table 3).
Ⅳ. 考察
본 연구에서는 체계적 문헌고찰을 통해 사상의학적 치료의 중풍 후유증 개선 효과 및 안전성에 대하여 분석하였다. 최종 선정된 무작위배정대조군연구 5편을 분석한 결과, 체질한약과 체질침으로 구성된 사상의학적 치료를 통상적 치료와 병행하여 사상체질이 진단된 60대 이상 고령층 환자들에게 1달 간 적용하였을 때 통상적 치료만 단독으로 수행하는 것보다 환자의 중풍 후유증 개선 효과가 높았다. 다만 체질한약치료와 통상적 치료 병행요법의 중풍 후 사지기능장애 개선 효과나, 각 사상체질별 중풍 환자에 대한 사상의학적 치료 효과를 판단하기에는 근거가 충분하지 않았다. 사상의학적 치료와 통상적 치료 병행요법은 통상적 치료 단독요법보다 중풍 환자의 치료 부작용이 적게 발생하였으며, 사상의학적 치료로 인한 중대한 부작용은 보고되지 않아 사상의학적 치료의 안전성을 확인하였다.
선정된 연구를 살펴보면 태음인 환자 연구가 대다수를 차지하였고, 반면 소음인 환자에 대한 연구는 없었다. 특정 사상체질 유형이 중풍 발병 위험인자로 작용한다는 근거는 없지만, 태음인은 다른 체질유형보다 중풍 발생 위험을 높이는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 비만 등의 유병률이 높으므로24-34 사상체질에 따라 인구집단을 나누면 중풍 발생 비율이 가장 높은 집단은 태음인 집단일 것으로 추론된다. 실제로 일개 한방병원 수준에서 중풍 환자들의 사상체질을 조사하면 임상적으로 태음인이 중풍, 특히 뇌경색 환자의 다수를 차지하며 소음인 중풍 환자의 비율은 태음인, 소양인 환자에 비해 상대적으로 적은 것으로 일관되게 나타났다10,12,35. 또한 중풍 환자의 병세도 태음인과 소양인이 소음인보다 상대적으로 중(重)하게 나타난다고 보고된 바 있는데, 동무 이제마가 저술한 『동의수세보원』을 살펴보아도 태음인의 경우 졸중풍(卒中風),1) 소양인의 경우 중풍지속(中風之屬)의 최중증(最重證)인 중풍의 위급한 병세와 용약, 구급처치, 예후에 대해 상세히 서술하여 동무의 태음인, 소양인 중풍 치료 경험이 강조된 반면2) 소음인 중풍에 대해서는 경험적 서술이 거의 없는 점으로 미루어보아3) 동무도 태음인, 소양인의 중풍을 소음인 중풍보다 중병으로 인식하였을 것으로 사료된다. 소음인 중풍 환자의 병세가 상대적으로 경미할 수는 있겠지만, 그렇다고 소음인 중풍 환자가 없는 것은 아니므로 중풍 환자에 대한 임상정보는 체질별로 고르게 수집될 필요가 있다. 현재까지의 중풍 임상연구는 태음인 환자 위주로 진행되었는데, 향후 소음인, 소양인, 태양인 중풍 환자에 대한 임상연구도 함께 수행되어야 할 것이다.
선정된 연구에서 중풍 환자에게 처방된 체질한약 중 열다한소탕, 청폐사간탕, 청심산약탕은 모두 태음인 리열병 간열폐조병, 양격산화탕은 소양인 리열병 흉격열병에 적용하는 처방으로 임상에서 중풍 환자들에게 가장 많이 적용되는 처방이다10. 각 처방은『동의수세보원』원문의 기본 조성을 갖추었으나, 약재별 용량과 약재 가미에서 기본방과 차이를 보였다. 청폐사간탕의 경우 갈근을 제외한 나머지 조성은 2배방에 가까운 용량으로 처방되었는데19-20, 대상자들의 체중이나 합병증 정보 등이 부재하여 대상자들의 중풍 후유증을 회복시키기 위한 의도인지 여부는 불분명하다. 태음인 중풍 환자의 우울증 치료에 처방된 열다한소탕에는 연자육, 맥문동, 석창포, 산조인, 원지, 행인, 진피가 가미되었는데21, 이 중 연자육, 맥문동, 석창포, 산조인, 원지는 청심연자탕의 구성 약재이다. 즉, 열다한소탕 가감방보다는 열다한소탕 합 청심연자탕으로 해석하는 것이 타당하다. 경희의료원에서는 청폐사간탕(열다한소탕 가 대황)과 청심연자탕이 모두 중풍 치료 효능을 가지고 있다는 점에서 청폐사간탕 합 청심연자탕을 ‘청혈강기탕(淸血降氣湯)’이라 명명하고 태음인 리열병 간열폐조병으로 진단된 중풍 환자에게 경험적으로 활용하여 왔는데36, 중국에서 유사한 처방을 중풍 환자에게 활용하고 있다는 점은 흥미롭다. 연구 논문을 살펴보면 全炳烈이라는 중의사가 본 처방을 활용한 것으로 추측되며21, 향후 조사가 필요한 사안으로 여겨진다. 한편, 행인은 윤폐담(潤肺痰)의 효능을 지닌 태음인 약재로4) 『동의수세보원』에서는 태음인 표한병 약재로만 활용되고 태음인 리열병에는 쓰이지 않는데 연구에서 열다한소탕 합 청심연자탕에 행인을 가미한 것은 체질병증과 무관하게 약리적 관점에서 접근한 결과로 사료된다. 진피 또한 연구에서 이기해울(理氣解鬱)의 효능을 제시한 점에서21 약리적 효과를 염두에 두고 처방에 가미한 것으로 보이는데, 진피는 사상의학적으로 착종비원 삼오균조(錯綜脾元 參伍勻調)하는 효능을 지닌 소음인 약재이므로5) 사상의학적 방제관에 따르면 처방에 가미가 필요하지 않았을 약재이다. 다만 연구에서 특별한 부작용 없이 중재 효과가 나타났으므로, 처방에 진피를 가미해도 무방한지, 또는 진피를 가미하는 것이 보다 우수한 중풍 후 우울증 개선 효과를 보이는 지에 대해서는 후속 연구를 통해 알아볼 필요가 있다. 태음인 중풍 환자의 실어증에 처방된 청심산약탕은 『동의수세보원‧갑오본』에서 설권불어중풍병(舌卷不語中風病)에 적용된 처방으로6) 『동의수세보원‧신축본』에서는 등장하지 않는다. 청심산약탕과 청심연자탕은 동일한 약재 구성으로 이루어져 있으며, 다만 군약(君藥)과 신약(臣藥)의 조합에서 청심산약탕은 산약 3돈–원지 2돈, 청심연자탕은 연자육 3돈–맥문동 2돈으로 차이를 보인다. 연구에서 약재별 용량을 제시하지 않아 구체적인 처방 조성은 알 수 없었다. 한편, 본 연구에서는 청심산약탕에 활혈(活血) 효능을 가진 택란을 가미하였는데 임상에서 참고할 만하다. 소양인 중풍 환자의 연하장애에 처방된 양격산화탕은 소양인 상소(上消)에 적용되는 처방으로 본 연구에서는 홍화를 가미하였는데, 홍화는 사상의학적으로 성비지진기(醒脾之眞氣)하는 효능을 지닌 소음인 약재로 분류되므로7) 체질병증과 무관하게 약리적 효과만을 염두에 두고 가미한 것으로 사료된다. 앞서 언급한 진피 가미 사례와 같이 후속 연구가 필요하다.
선정된 연구에서 중풍 환자에게 적용된 체질침치료는 사암침법 한 종류로, 태음인 리열병 간열폐조병에는 태연혈(LU9)을 보(補)하고 태충혈(LR3)을 사(瀉)했으며, 소양인 리열병 흉격열병에는 중봉혈(LR4), 양보혈(GB38)을 보하고 소충혈(HT9), 소택혈(SI1)을 사하였다. 연구 논문에서는 태음인은 간대폐소(肝大肺小)의 장상(臟象)을 가지고 있어 보폐사간(補肺瀉肝)하기 위해 폐경(肺經)의 원혈(原穴)인 태연혈을 보하고 간경(肝經)의 원혈인 태충혈을 사하고, 소양인은 비대신소(脾大腎小)의 장상을 가지고 있어 보신사비(補腎瀉脾)하기 위해 자경(子經)인 간경과 담경(膽經)의 경혈(經穴)인 중봉혈, 양보혈을 보하고, 모경(母經)인 심경(心經), 소장경(小腸經)의 정혈(井穴)인 소충혈, 소택혈을 사하였다고 기술되어 있는데, 여기서 적용한 ‘허즉보기모, 실즉사기자(虛則補其母, 實則瀉其子)’의 원리는 오행 원리에 입각하여 장부의 기능을 오행으로 해석하여 적용한 것으로 사장(四臟)을 중심으로 하는 사상의학적 원리에는 완벽히 부합하지 않는 한계가 있다.
본 연구에 포함된 근거들은 모두 중국에서 수행된 연구로만 이루어져 있으며 연구의 수가 적고 질적 수준이 낮아 중풍 후유증에 대한 사상의학적 치료 효과에 대해 확정적인 결론을 내리기에는 한계가 있었다. 사상의학적 치료를 적용할 때 가장 중요한 점은 정확한 체질과 체질병증 진단에 입각하여 치료를 적용해야 한다는 것인데, 선정된 연구 논문에서 체질 진단에 대해서는 언급하였으나 체질병증 진단에 대해서는 충분한 서술이 없었다. 또한 연구 대상자들이 고령층에 한정되었으며 중풍 발병일 및 병기에 대한 정보를 확인할 수 없었고, 치료기간도 1달로 길지 않았다.
그러나 본 연구는 사상의학적 치료의 중풍 후유증 개선 효과 및 안정성에 대하여 최초로 수행한 체계적 문헌고찰 연구로서 한의사들이 중풍 환자에게 사상의학적 치료를 적용할 때 근거 기반 의사결정을 수행하는데 필요한 근거를 제공하였다. 또한 체질한약 약재 배합에 대한 임상적 아이디어를 제공하였다. 향후 다양한 연령층의 중풍 환자를 대상으로 정밀하게 설계된 장기간의 임상연구를 수행하여 환자의 체질 및 체질병증 진단에 따른 사상의학적 치료의 효과와 안전성에 대한 양질의 임상 근거를 확보하여야 할 것이다.
Ⅴ. 結論
현재까지의 임상근거를 바탕으로 사상의학적 치료의 중풍 후유증 개선 효과 및 안전성에 대하여 분석한 결과, 사상의학적 치료는 통상적 치료와 병행할 때 사상체질이 진단된 중풍 환자의 후유증을 안전하고 효과적으로 개선할 수 있다고 사료된다. 다만 본 연구에 포함된 임상 근거들은 연구의 질적 수준이 낮았으므로, 향후 정밀하게 설계된 임상연구들을 수행하여 양질의 임상 근거를 확보할 필요가 있다.
본 연구는 보건복지부의 재원으로 한국보건산업진흥원의 보건의료기술연구개발사업 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호: HF20C0159).
Appendix
Search Terms for Systematic Review
Kim JK, Seol IC, Lee I, Jo HK, Yu BC, Choi SM. Report on the Korean standard differentiation of the symptoms and signs for the stroke-1. Korean J Orient Physiol Pathol. 2006;20(1):229-234Kim JY, Kang K, Kang J, Koo J, Kim DH, Kim BJ et al. Executive summary of stroke statistics in Korea 2018: A report from the Epidemiology Research Council of the Korean Stroke Society. J Stroke. 2019;21(1):42-5910.5853/jos.2018.03125World Stroke Organization. Annual Report 2016. Available from: https://www.world-stroke.org/assets/ downloads/Annual_Report_2016_online.pdfHealthcare Bigdata Hub. (June 10, 2022). Medical statistics information on stroke. Available from: https://opendata.hira.or.krGuideline center for Korean Medicine. Korean medicine clinical practice guideline of stroke. National Institute for Korean Medicine Develop- ment. 2021Song IB. Clinical study on control of wind stroke in Sasang(四象) constitutional medicine. J Sasang Constitut Med. 1996;8(2):117-130Lee KS, Bae HS, Kim YS, Cho KH, Ko CN. Clinical research of wind stroke. The Journal of Oriental Chronic Diseases. 1996;2(1):160-175Choi J, Park S. A clinical study for 157 cases of CVA by Sasang constitutional medicine. J Sasang Constitut Med. 1998;10(2):431-453Ham TI, Hwang MW, Lee TK, Kim SB, Lee SK, Koh BH et al. The clinical study on ordinary symptoms and pathological symptoms of stroke in-patients based on Sasang constitutional med- icine. J Sasang Constitut Med. 2004;16(3):34-45Hwang MW, Lee SK, Choe BK, Song IB, Koh BH. The research on the Sasang constitutional characteristics of stroke inpatients. J Sasang Con- stitut Med. 2005;17(1):103-119Jeon SH, Kim JW, Ryu DH, Kim KK, Lee YT. Hematologic characteristics of stroke inpatients according to Sasang constitution in one Korean medicine hospital. J Sasang Constitut Med. 2013; 25(1):14-2210.7730/JSCM.2013.25.1.14Lee SJ, Lee JW, Cho HW, Kho CH, Lim EC. A study on the Sasang constitutional classification of stroke patients by QSCCⅡ. J Sasang Constitut Med. 2015;27(3):318-32510.7730/JSCM.2015.27.3.318Gladstone DJ, Danells CJ, Black SE. The fugl- meyer assessment of motor recovery after stroke: a critical review of its measurement properties. Neurorehabil Neural Repair. 2002;16(3):232-24010.1177/154596802401105171Aben I, Verhey F, Lousberg R, Lodder J, Honig A. Validity of the beck depression inventory, hospital anxiety and depression scale, SCL-90, and hamilton depression rating scale as screening instruments for depression in stroke patients. Psychosomatics. 2002;43(5):386-39310.1176/appi.psy.43.5.386Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs. 2001; 10(4):463-47310.1046/j.1365-2702.2001.00501.xHiggins JPT, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD et al; Cochrane Statistical Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d592810.1136/bmj.d5928Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. A basic introduction to fixed-effect and random-effects models for meta-analysis. Res Synth Methods. 2010;1(2):97-11110.1002/jrsm.12BalshemHHelfandMSchünemannHJOxmanADKunzRBrozekJet alGRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidenceJ Clin Epidemiol201164440140610.1016/j.jclinepi.2010.07.015韩国栋, 徐玉刚. 朝医方清肺泻肝汤治疗太阴缺血性中风的临床疗效观察. 求医问药. 2011; 9(11):75-76李玉军. 朝医方清肺泻肝汤治疗太阴人缺血性中风的临床疗效观察. 世界最新医学信息文摘. 2019;19(65):245-24610.19613/j.cnki.1671-3141.2019.65.145李世明, 朱哲, 朴东振. 朝医补肾泻脾法治疗少阳人中风后吞咽障碍的临床研究. 临床医药文献电子杂志. 2020;7(41):10+7010.16281/j.cnki.jocml.2020.41.009朴东振，朱哲. 朝医热多寒少汤结合舍岩针法治疗太阴人中风后郁病-痰郁证的临床研究. 临床医药文献电子杂志. 2019;6(62):12-1310.16281/j.cnki.jocml.2019.62.008朱哲, 朴东振, 许兰. 朝医规范化治疗太阴人中风后失语的临床研究. 中国民族医药杂志. 2016;22(5):3-510.16041/j.cnki.cn15-1175.2016.05.003BoehmeAKEsenwaCElkindMSVStroke risk factors, genetics, and preventionCirc Res2017120347249510.1161/CIRCRESAHA.116.308398Lee TG, Lee SK, Choe BK, Song IB. A study on the prevalences of chronic diseases according to Sasang constitution at a health examination center. J Sasang Constitut Med. 2005;17(2):32-45Kim MJ, Yoo JS, Koh SB, Park JK. Prevalence of hypertension and risk factors according to Sasang constitution. J Sasang Constitut Med. 2009; 21(1):150-164Jang E, Baek Y, Kim Y, Park K, Lee S. Sasang constitution may act as a risk factor for prehy- pertension. BMC Complement Altern Med. 2015; 15:23110.1186/s12906-015-0754-9Lee TG, Koh B, Lee S. Sasang constitution as a risk factor for diabetes mellitus: a cross-sectional study. Evid Based Complement Altern Med. 2009; 6(Suppl 1):99-10310.1093/ecam/nep054Choi K, Lee J, Yoo J, Lee E, Koh B, Lee J. Sasang constitutional types can act as a risk factor for insulin resistance. Diabetes Res Clin Pract. 2011; 91:e57-6010.1016/j.diabres.2010.11.017Cho NH, Kim JY, Kim SS, Lee SK, Shin C. Predicting type 2 diabetes using Sasang constitutional medicine. J Diabetes Investig. 2014;5(5): 525-53210.1111/jdi.12189Moon BK, Cho MR, Lee HO, Song IB, Choue RW. The effects of medical nutrition therapy on plasma lipid levels of Apo E3 genotype hyperlipidemic patients according to Sasang constitu- tions. J Sasang Constitut Med. 2003;15(1):60-71Chung SK, Yu H, Park AY, Kim JY, Cha S. Genetic loci associated with changes in lipid levels leading to constitution-based discrepancy in Koreans. BMC Complement Altern Med. 2014; 14:23010.1186/1472-6882-14-230Cha S, Koo I, Park BL, et al. Genetic effects of FTO and MC4R polymorphisms on body mass in constitutional types. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:10639010.1093/ecam/nep162Jang E, Baek Y, Park K, Lee S. Could the Sasang constitution itself be a risk factor of abdominal obesity? BMC Complement Altern Med. 2013; 13:7210.1186/1472-6882-13-72Ko HY, Jun CY, Park JH, Yoon YS, Lee SD, Han CH et al. A relationship between stroke and Sasang constitution in Korean. Advances in Traditional Medicine. 2005;5(4):336-34610.3742/OPEM.2005.5.4.336Song IB, Hong ND, Kim NJ, Ko BH. Studies on the efficacy of combined preparation of crude drugs (ⅩⅩⅦ). Kor J Pharmacogn. 1986;17(2): 113-122