부종(edema)은 모세혈관 내의 체액이 혈관 밖으로 빠져나와 간질조직에 고여있는 상태를 이르는 용어로, 체내 분포에 따라 국소성 부종과 전신성 부종으로 구분할 수 있다. 부종 자체의 진단은 비교적 간단하여 종아리 전면부를 눌러보거나 방사선 검사 등을 통해 알 수 있고 환자 자신이 먼저 알기도 한다1. 임상증상에 따라 부종을 감별진단하여 적절한 치료를 하는 것이 중요한데 심장이나 신장, 간의 질환, 내분비질환, 정맥부전 혹은 특발성 부종이나 약물로 유발되는 경우가 있다.

한의학에서는 부종을 크게 양수(陽水)와 음수(陰水)로 구별한다. 양수는 풍사(風邪)로 인한 풍수범람(風水汎濫), 습사(濕邪)가 오래되어 화열(化熱)하거나 잘못된 식생활로 온열(溫熱)이 내성(內盛)하여 생긴 습열옹성(濕熱壅盛)으로 분류하고, 음수는 노권태과(勞倦太過) 음식실상(飮食失常)하거나 비허(脾虛)하여 생기는 비양부진(脾陽不振), 방로과도(房勞過度) 구병실양(久病失養)하여 생기는 신양허쇠(腎陽虛衰)로 구분한다. 또한 주단계(朱丹溪)는 수종(水腫)이 비가 허하고 습이 승(勝)하여 엉기고 닫혀서 물이 정상적으로 운행하지 못하는 것으로 보았고, 다른 의가(醫家)는 신(腎)의 열이 방광에 전(傳)하면 열이 성하여 비위(脾胃)를 거슬리고 비가 허해서 신수(腎水)를 제어하지 못해 발생하는데 신수가 승해서 비토(脾土)를 물리치고 또 도리어 심화(心火)를 이기며 심이 또 폐를 이겨서 천(喘)하기 때문이라고 하였다. 종합하면 부종의 원인을 폐비신 세 장기의 주된 병적 현상으로 본 것을 알 수 있다2.

사상의학에서는 체질에 따라 부종의 병리기전이나 치료 방법을 다르게 보고 있다. 소음인에서는 위수한리한병론(胃受寒裏寒病論)에서, 소양인에서는 비수한표한병론(脾受寒表寒病論)에서, 태음인에서는 표리병 모두에서 부종을 다루고 있다. 부종은 소양인, 소음인, 태양인에서 모두 위중한 병으로 설명하고 있다3.

현재까지 진행되고 있는 부종의 한방치료에 관한 국내 연구 중 사상체질을 고려한 연구는 황 등4, 배 등5, 김 등6의 증례 보고 외에는 찾기 힘들다. 언급한 3편의 증례보고는 각각 당뇨병성신증의 소양인 부종 환자에 도적강기탕 가감방을 사용하여 호전을 확인한 증례, 8년 전 당뇨병을 진단받고 1년전 당뇨병성 신증 의증으로 치료받았던 소양인 부종 환자에 도적강기탕을 처방하여 증상이 호전된 증례, 심부정맥혈전증으로 인한 소양인 하지부종 환자에 도적강기탕을 처방하여 증상이 호전된 증례로 모두 도적강기탕을 사용한 치험례들이었다. 아직까지 소양인 부종에 대한 연구가 많지 않으며 특히 형방지황탕 가 목통이나 감수말을 소양인의 부종에 적용한 연구는 더욱 찾기 힘들었다.

이에 급성 A형 간염 진단 후 부종이 발생한 소양인 환자에게 체질을 고려하여 형방지황탕 가 목통과 감수말을 처치하였을 때 호소 증상들이 호전된 증례를 보고하는 바이다.

본 증례보고는 의무기록을 이용한 후향적 연구로 연구윤리심의위원회 심의 면제 승인이 가능함을 지면 상 표기한다.

부종은 일차 의료기관에서 매우 흔하게 접할 수 있는 증상이다. 인체 수분의 2/3은 세포 내에, 1/3은 세포 외에 분포하며, 세포 외 수분은 혈장이 1/4에 해당하고 나머지는 간질액에 속한다. 혈관 내 수분이 간질이나 흉강 및 복강 등 체강으로 이동하여 부종이 발생하는데 체액의 이동은 스탈링 법칙에 의해 좌우되며, 이는 교질삼투압, 정수압, 혈관투과성이 결정한다. 부종은 병태생리학적으로는 체액이 모세혈관에서 이동하여 간질조직에 모여있는 상태, 임상적으로는 피하조직에 수분이 축적되어 부은 상태를 말한다. 전신부종과 국소부종으로 분류할 수 있으며 전신부종의 경우 조직간액이 3-4kg 이상 고여야 나타난다. 부종을 유발할 수 있는 질환은 다양하기 때문에 감별진단하여 원인을 교정하는 것이 가장 중요하다7.

부종의 치료는 크게 원인질환의 치료, 이뇨제 투여, 염분 섭취 제한, 침상 안정으로 요약할 수 있다. 침상에 누우면 팔다리에 축적된 수분이 심장으로 이동하여 심박출량이 늘고, 신장혈류도 늘어나 신장에서 염분 배설이 증가하여 부종이 호전될 수 있다. 염분 섭취를 제한한다고 부종이 쉽게 제거되지는 않으나 악화를 방지하고 이뇨제의 효과를 높이는 점에서 중요하다. 이뇨제 투여 시에는 언제 시작할 것인지, 투여 후 부작용은 없을지, 어느 정도 속도로 이뇨를 시킬지 등을 고려해야 한다1.

본 증례의 환자의 경우 A형 간염과 고혈압, 당뇨 과거력이 있으며 심한 부종과 소화불량, 흉부불편감으로 본원을 내원하기 전 마지막으로 타병원에서 시행했던 혈액검사상 AST, ALT, γ-GTP 수치가 참고치를 훨씬 상회하였던 것을 고려하여 간기능 저하가 부종의 발생에 영향을 미쳤을 것으로 추측된다.

본 증례에서는 사상의학의 임상 과정인 사상인 진단, 병증 진단, 용약의 단계를 적용하여 치료하고자 하였다. 사상인 진단 시, 체형기상, 용모사기, 성질재간, 소증을 고려하는데 본 증례의 환자는 부종이 전신적으로 심한 상태로 발병 전에 비하여 체중도 상당히 증가해 체형과 용모에서 체질적 진단 근거를 찾는데 한계가 있었다. 환자는 160cm에 64kg의 체중으로 전신적으로 부종이 있었으나 비교적 상체가 발달하였으며, 성격이 급하고 외향적인 편으로, 발병 전에는 식욕이나 소화상태가 양호했다는 점, 입안이 자주 마르는 편이며, 상열감과 함께 땀이 나고 평소 추위와 더위를 번갈아가며 타는 점, 눈이 자주 건조한 점 등을 종합하여 소양인으로 판단하였다.

소양인 표한병 비수한표한병은 비국음기(脾局陰氣)가 비국의 열기(熱氣)에 의해 억눌리게 되어 신국음기(腎局陰氣)로 하강(下降), 연접(連接)하지 못하고 표(表)부위인 려간(膂間), 배려(背膂)에 응취(凝聚)하게 되어 표부위에 한증(寒證) 양상의 증후가 발생한다. 비국의 열기가 커지면 배려 부위에서 음청지기(陰淸之氣)가 강음불리(降陰不利) 현상이 일어나는데 위(胃)의 양열지기(陽熱之氣)까지 강성해져 외한포리열(外寒包裏熱)이 형성되는 것이 결흉증(結胸證)으로 비수한표한병 중 순증이며 중증에 해당한다8. 부종은 소양인 표병의 질병군에서 가장 강음이 안되어 비국과 신국이 연접불능하여 발생하는데 비국의 과도한 양열지기의 과항으로 인하여 강음이 안 될 경우와 비신국(脾腎局)의 음기부족으로 강음이 안 될 경우 2가지로 볼 수 있다9.

소양인의 부종은 『동의수세보원신축본(東醫壽世保元辛丑本)』 ｢소양인범론(少陽人泛論)｣에서 찾을 수 있는데, 부종 천촉 결흉 이질 한열왕래 흉협만(浮腫 喘促 結胸 痢疾 寒熱往來 胸脇滿) 등은 동일한 소양인 표병 질병군에 속하며 경중(輕重)의 차이만 있다고 하였다. 부종이 처음 발생하였을 때 목통대안탕(木通大安湯)을 투여하거나 형방지황탕(荊芳地黃湯)에 목통을 가한 처방을 하루에 2번씩 투여하면 6,7일 안에 부종이 풀리는데, 이후 100일까지 형방지황탕에 목통 2,3돈을 가한 처방을 투여해 소변을 맑게 하고 재발하지 않도록 해야 한다고 하였다. 또한 소식하여야 재발을 방지할 수 있으며 소변이 맑으면 부종이 풀리고 소변이 붉으면 부종이 맺힌다고 하였다10.

본 증례의 환자는 표리 진단 과정에서 추위와 더위를 모두 타지만 수족냉증이 있고 두통, 하지의 통증(身體痛)과 같은 표한(表寒)의 증후가 있어 소양인 비수한표한병으로 진단하였다. 순역 진단 과정에서 간헐적으로 목이 건조하고(咽乾), 시야가 또렷하지 않으며(目眩), 대변은 설사보다는 변비경향이 있어 순증인 소양상풍병(少陽傷風病)으로 진단하였다. 소양상풍병 중에서도 대변은 경변(硬便) 양상이며 심하부가 답답하고 압통이 있으며(心下痞硬滿) 감정적으로 흥분할 때에는 호흡이 힘들어 헥헥거리고(短氣) 등의 결흉병 양상의 증후가 있었다. 중증으로 진행되며 위열(胃熱)이 형성되고, 이로 인해 비국음기의 불능하강(不能下降)이 더욱 심화되어 식욕저하 및 소화불량이 발생하고 대변이 비조(秘燥)해졌다고 볼 수 있다. 위열로 구건(口乾)이 발생하지만 물을 많이 마시지는 못했다(水逆). 소변색은 연한 편이고 설태는 박백하며 설질은 담홍색이었다. 이러한 지표들과 부종 증상 등을 종합적으로 고려하여 소양인 비수한표한병에서 결흉병의 말증(末證)인 부종으로 진단하였다.

소양인 부종병은 비국한기(脾局寒氣)가 열기에 의해 고립되어 신국한기(腎局寒氣)와 소통되지 못하는 것이 심해져 결국 신국한기까지도 열기에 의해 압박을 받아 나타나는 병증으로 형방지황탕 가 목통을 처방해 비신음기(脾腎陰氣)를 도와 강음하도록 하였다. 『동의수세보원갑오본(東醫壽世保元甲午本)』에서는 부종 치료에 있어 목통대안탕만을 제시하였는데 신축본에서는 숙지황이 들어있는 형방지황탕 가 목통을 제시하였다. 소양인의 병증이 말증으로 진행하면 편소지장(偏小之臟)의 음청지기인 신국한기를 보충하는 것이 중요해 신한복통설사(身寒腹痛泄瀉)(망음병(亡陰病))에 쓰는 형방지황탕을 활용한 것으로 보인다.

또한, 결흉이 심화된 부종임을 고려하여 형방지황탕 가 목통을 복용하는 중간에 감수말을 통한 공하법을 2차례 실시하였다. 『동의수세보원갑오본』에 결흉증의 수역환토이결흉(水逆還吐而結胸)인 경우는 감수를 반드시 활용하도록 하는 감수치법(甘遂治法)을 제시하였다1). 결흉증의 치방(治方)으로 감수는 담수(痰水)와 조기(燥氣)가 응결한 것을 직접 공격하여 수결(水結)을 푼다2)고 하였고, 원화(莞花), 대황(大黃)과 함께 쓰는 것 보다 감수 단독으로 투약하는 것이 좋다고 언급하였다3). 『동의수세보원신축본』에서 감수는 표한병 파수결지약(破水結之藥)으로 표병에 사용하고, 리병에는 사용하지 않으나 비풍슬한 대변불통(痺風膝寒 大便不通)에는 사용할 수 있다고 하였다. 결흉에는 감수를 먼저 투약하고 이어서 형방도적산(荊防導赤散)을 함께 사용하였는데 결흉에는 감수 2분, 대결흉에는 5분을 사용하되 분말로 복용하도록 하였다11.

감수는 독성이 있는 약재로 이12 등의 연구에서 감수 분말을 6g 이내로 투여할 때 구토 등 소화기 증상이 일시적으로 발생할 수 있으며 체액손실에 유의해야 하지만 심각한 유해반응이 발생하지 않는다고 하였다. 본 증례에서는 감수말을 2g씩 복용하도록 한 후 경과 관찰하여 구토나 설사를 하지 않거나 반응이 약할 때에는 12g까지 투약하였다. 결과적으로 감수말 12g 투약 후 환자에게 유해반응은 나타나지 않았다.

본 증례에서 급성 A형 간염을 진단받고 LFT 수치가 상승한 상태의 소양인 부종 환자에게 형방지황탕 가 목통, 감수말을 투여하여 LFT 수치와 부종 증상의 뚜렷한 호전을 확인할 수 있었다.

환자가 처음 내원했을 때에는 한방치료를 받기 위해 내원하였음에도 주변에서 한약을 복용하고 간수치가 올라갔다는 이야기를 많이 들었다며 한약 복용에 대해 걱정이 많았다. 하지만 치료가 진행되는 동안 제반 증상들이 호전되며 순응도가 높아졌고 한방치료에 대한 신뢰를 가지게 되었다. 마지막 내원 시에는 증상도 많이 호전되었고 간수치가 기준치로 내려가 치료에 만족해하였다.

본 증례 보고는 외래 환자 1례에 그쳐 치료 효과를 평가하는 데에 근거가 부족하다는 점, 체질 진단을 위한 체형이나 용모 사진, 부종의 정도를 나타낼 사진 등의 기록이 없어 진단의 근거가 될 객관적 자료가 부족하다는 한계가 있다. 또한 환자의 마지막 내원 이후 증상 개선이 지속되었는지 추적 관찰이 불가능하다는 점이 아쉽다.

그럼에도, 사상의학적 진단과 치료를 통해 환자의 부종 증상과 흉부 불편감, 소화불량 증상의 호전이 나타나고 AST, ALT, γ-GTP 수치와 같은 정량적 결과에서도 호전이 있어 보고하는 바이다. 한방 치료 중 양방 약물을 함께 복용하였지만 이뇨제는 포함되지 않았고 당뇨병 치료제, 이담제, 소염효소제, 기타 심혈관질환 치료제였다는 점에서 그 영향이 미미하였을 것이라 판단하였다. 본 증례는 『동의수세보원신축본』 에 기록된 소양인 부종 치법의 효능을 입증하였다는 의의가 있다. 현재까지 보고된 부종 환자의 증례 대부분 체질을 고려하지 않은 처방으로, 본 연구가 사상의학의 범주를 넓히는 데 일조하기를 희망한다.