형방지황탕은 숙지황ㆍ산수유ㆍ복령ㆍ택사 각 2돈, 차전자ㆍ강활ㆍ독활ㆍ형개ㆍ방풍 각 1돈1)으로 구성된 처방으로 기원은 크게 세 갈래로 구분된다. 기원방의 각 갈래는 공신의 『의감』 가운데 형방패독산, 장중경의 『상한론』 가운데 오령산, 우단의 『의학정전』 가운데 육미지황탕이 있다.

형방지황탕은 앞서 언급한 세 갈래의 기원 처방을 소양인 비수한표한병(脾受寒表寒病)의 역증(逆證)인 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)의 치료에 적합하게 구성을 변형하여 만든 처방이다. 형방패독산은 원래 공신(龔信)이 시기한열(時氣寒熱), 두통을 치료하기 위하여 만든 처방인데3, 동무는 여기에서 체질 외 약물인 박하, 길경, 지각, 인삼, 천궁, 생강을 제외하고 차전자와 목통, 생지황을 추가하여 『초본권』에 ‘패독산’을 수록하였다. 『갑오본』에는 다시 박하가 들어가고, 차전자, 목통, 생지황, 적복령, 감초가 제외되었으며, 산치자⸱인동등⸱현삼⸱지골피가 추가되어 ‘형방패독산’이라는 명칭으로 돌아갔다. 최종적으로 『신축본』에서는 박하가 제외되고 차전자와 지골피, 생지황이 추가되었다. 이후 형방지황탕에 형방패독산의 구성을 적용할 때에는 『신축본』의 형방패독산 구성에 시호, 전호, 지골피, 생지황이 빠진 형태로 반영되었다. 형방지황탕에서의 강활, 독활, 형개, 방풍, 차전자의 약물 용량은 『신축본』의 형방패독산과 마찬가지로 각각 1錢으로 동일하게 구성되어 있다.

형방지황탕에서의 복령, 택사는 『상한론』의 오령산으로부터 기원하여 그 의미를 그대로 가져온 것으로 보인다. 『초본권』의 소양인 약방에서는 오령산과 함흉탕에 대한 설명이 등장한다. 오령산은 열결방광(熱結膀胱)과 복통설사를 치료하는 처방으로 택사 3돈, 적복령, 저령 각 2돈, 활석, 시호 각 1돈으로 구성된 처방이다9). 오령산의 역할은 함흉탕 조문에서도 찾아볼 수 있다. 함흉탕 조문에서는 결흉이 심한 것을 수역(水逆)이라 하고 수역(水逆)이 과도해서 위험해질 때 오령산을 먼저 쓰고 후에 함흉탕을 쓰도록 되어 있다10). 해당 정신을 이어받아 복령과 택사를 형방지황탕에 추가하여 결흉증의 소증 상태를 치료한 것으로 볼 수 있다.

형방지황탕에서의 숙지황과 산수유는 육미지황탕에서 비롯하였다. 『초본권』에서 기존의 육미지황탕 구기자가 추가되고 태음인에게 쓰이는 산약이 빠지는 구성이 되었다. 『갑오본』에서는 형방지황탕의 변천 과정에 있으면서 육미지황탕의 정신을 담은 처방을 찾을 수 없으나, 육미지황탕과 가장 유사한 구성인 처방은 수화기제탕이다. 『갑오본』에서는 소양인의 음허화동(陰虛火動)의 대장열(大腸熱)로 인해 뼈가 저릿한 것은 급히 치료하지 않으면 위태로워지는데 이때 수화기제탕, 칠미고삼탕, 칠미저령탕, 육미지황탕을 쓴다고 한 것에서 육미지황탕과 수화기제탕의 적응증이 유사한 것을 확인할 수 있다11). 『신축본』에서 육미지황탕와 유사한 처방은 형방지황탕과 독활지황탕이 있다. 독활지황탕 소양인 위수열리열병(胃受熱裏熱病)의 역증(逆證)인 음허오열병에 쓰이는 처방으로, 기존의 육미지황탕과 복령, 택사, 숙지황, 산수유, 목단피의 구성이 거의 유사하다. 형방지황탕은 숙지황의 용량이 줄어들어 복령, 택사, 숙지황, 산수유가 모두 동일한 양으로 구성되었으나, 구성약물을 볼 때 독활지황탕과 마찬가지로 육미지황탕의 정신을 이어서, 소양인 비수한표한병(脾受寒表寒病) 역증(逆證)인 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)을 근본적으로 치료하는 것으로 볼 수 있다.

이상에서 기술한 형방지황탕의 기원, 변천 과정과 관련한 처방 및 각 처방의 구성을 Table 1에 나타내었다.

사상체질병증 한의표준임상진료지침8에서 제시한 바에 의하면, 형방지황탕을 쓸 수 있는 소양인 병증은 소양인 비수한표한병(脾受寒表寒病) 망음병(亡陰病) 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)이다.

소양인은 비대신소(脾大腎小)한 사상인으로, 노성(怒性)과 애정(哀情)의 작용으로 인해 비국(脾局)의 기능이 항진되어 있고 신국(腎局)의 기능이 위축되어 있다12). 소양인의 병증은 크게 표병인 비수한표한병(脾受寒表寒病)과 리병인 위수열리열병(胃受熱裏熱病)으로 나누어진다. 그 중 비수한표한병(脾受寒表寒病)은 소양인에게서 항진된 비국열기(脾局熱氣)에 의해 비국음기(脾局陰氣)가 억눌리게 되어 신국음기(腎局陰氣)에 연접하지 못하고 표 부위인 려간(膂間)에 머무르게 되어 표한(表寒)의 증후가 나타나는 것이다13). 이로 인해 신한(身寒), 신체통(身體痛)의 증상이 나타나게 되며, 신한(身寒)은 자타각적인 냉감으로 오한(惡寒), 외한(畏寒) 등으로 나타날 수 있고, 신체통(身體痛)은 복통을 제외한 신체 부위에서 나타나는 통증을 의미한다.

소양인 비수한표한병(脾受寒表寒病)에서 신국음기(腎局陰氣)가 손상되면 역증(逆證)인 망음병(亡陰病)으로 이어진다. 이는 대장국(大腸局)의 한기(寒氣)까지 약해져 나타난 복통, 설사 등의 위장관 증후와 성정편급심화증(性情偏急深化證)을 동반한다. 망음병(亡陰病)은 리열(裏熱, 胃局熱氣)의 잔존 여부와 신국음기(腎局陰氣)의 손상 정도에 따라 신열두통망음증(身熱頭痛亡陰證)과 신한복통망음증(身寒腹痛亡陰證)으로 나누어진다5. 망음병(亡陰病)에서 리열(裏熱)이 약한데 신국음기(腎局陰氣)까지 약화되면 복통(腹痛), 외한(畏寒), 수족냉(手足冷), 소변빈삭(小便頻數) 등이 나타나게 되고 복통을 위주로 하는 경우를 신한복통망음증(身寒腹痛亡陰證)이라고 하며, 신한(身寒)이 심화되고 심하비만(心下痞滿)이 있고 소소활리(小小滑利)한 양상의 배변 혹은 변폐(便閉)로 진행된 경우를 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)이라고 한다14).

한편, 비국열기(脾局熱氣)가 지나치게 항진되는 경우 위국열기(胃局熱氣)도 강성해져 흉격에 열이 쌓여 외한포리열(外寒包裏熱)으로 표현되는 결흉증(結胸證)이 나타나게 된다

즉, 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)을 현증으로 앓고 있어도 소증으로 결흉증(結胸證)을 갖고 있다. 결흉증(結胸證)은 소양인 비수한표한병(脾受寒表寒病)의 순증(順證)인 소양상풍병 중 소양상풍병중증(少陽傷風病重證)의 범주에 들어간다. 결흉증(結胸證)에서는 발열은 없으나 심하비경만(心下痞硬滿), 건구(乾嘔), 단기(短氣) 등의 증후를 동반하게 된다15).

『신축본』에서는 형개 ⸱ 방풍 ⸱ 강활 ⸱ 독활은 보음약(補陰藥)이고 고방 공신소제형방패독산(古方 龔信所製荊防敗毒散)은 소양인 표한병의 삼신산불사약(三神山不死藥)16)이라고 하였다. 또한, 이 네 약재는 대부분의 표한증 신정방(表病證 新定方)에 공통으로 포함되어 있다. 한 등6에 따르면, 『신축본』에서는 荊防敗毒散之劑인 형개 방풍 강활 독활은 표사(表部)의 음기(陰氣)를 下降(降表陰)하는 약물로 사용한다. 권 등7에 따르면, 『신축본』의 신정방 구조 속에서 강활, 독활, 형개, 방풍의 쓰임을 보면, 강음(降陰)을 적극적으로 해야 하는 비수한표한병(脾受寒表寒病)의 경우에는 기본적으로 모두 사용한다. 이러한 사실을 근거로 하였을 때, 형방지황탕에서 이 네 약재는 대부분의 비수한표한병(脾受寒表寒病) 처방에 공통으로 이용되고 있으며, 형방패독산이 대표적인 기원방이라는 것을 알 수 있다. 그 중 형개와 방풍은 상초인 려간(膂間)에 작용하여 풍(風)을 흩어서 비국음기(脾局陰氣)가 신국음기(腎局陰氣)에 연접할 수 있도록 하고, 강활과 독활은 하초에 작용하여 방광의 진음을 보해서 신국음기(腎局陰氣)가 대장국(大腸局)에 닿을 수 있게 해준다17).

신축본에서 차전자가 들어간 처방으로는 소양상풍병(少陽傷風病)에 쓰는 형방패독산, 결흉병에 쓰는 목통대안탕, 황련청장탕, 망음병에 쓰는 저령차전자탕, 형방지황탕, 음허오열병에 쓰는 십이미지황탕이 있다. 따라서 흉격열병(胸膈熱病)을 치료하는 처방에는 차전자가 쓰이지 않은 것을 알 수 있다. 흉격열병(胸膈熱病)은 몸에 열이 나고 몸에 열이 나고(身熱), 가슴이 답답하며(胸煩悶燥), 대변이 굳어지고(大便燥), 갈증이 나서 물을 많이 마시며(渴而多飮), 소변량이 적어져 색이 진하고, 땀이 많이 나는 증상(多汗出)을 특징으로 하는 병증이다8. 소양인 흉격열병은 나머지 세 병증과는 달리, 리열(裏熱)만 존재하는 상태라는 점에서 특징적이다. 음허오열병의 경우, 위수열리열병(胃受熱裏熱病)이라고 하더라도 표한(表寒)을 겸하고 있는 상태이기 때문이다. 이러한 사실을 통해, 리열만을 가지고 있는 소양인의 병태에서는 차전자가 사용되지 않는다는 것을 알 수 있다.

앞선 내용에서, 차전자는 강활, 독활, 형개, 방풍과 기원을 같이한다는 결론을 도출한 바 있다. 그런데 강활, 독활, 형개, 방풍이 포함된 소양인 비수한표한병 처방이더라도 형방사백산, 형방도적산의 경우 차전자가 들어가지 않는다. 신 등9에 따르면, 기본적으로 表陰 下降의 문제가 나타나고, 상당한 정도의 裏熱이 조장될 가능성이 있어 장차 譫語, 動風, 大便三晝夜不通과 같은 지황백호탕의 증후로 쉽게 전변될 가능성이 있는 증후들이 형방사백산을 사용하는 적응증이 된다고 하였다. 또한, 하 등10에 따르면, 형방도적산은 胸膈의 熱과 降陰不利로 인한 表陰의 정체로 인한 증상에 초점을 맞추고 있다. 이와 같은 내용을 종합하였을 때 다음과 같이 해석할 수 있다. 차전자는 裏熱만을 가지고 있는 소양인 병태에서는 사용되지 않는 약재이며, 강활, 독활, 형개, 방풍과 비수한표한병에서 자주 배합되나 裏熱을 시사하는 소견이 있는 경우 사용되는 형방사백산, 형방도적산에는 포함되지 않으므로, 차전자의 의미는 表寒의 치료에 있다고 보는 것이 타당하다.

형방지황탕의 복령, 택사는 리수이강표음(利水而降表陰)하는 약재이다. 복령, 택사는 형방지황탕의 기원 처방 중에서 『상한론』의 오령산 이외에 『의학정전』의 육미지황탕에도 포함이 되어 있으나, 리수이강표음(利水而降表陰)의 의미는 『상한론』의 오령산에서 이어받은 것으로 볼 수 있다. 형방지황탕은 소양인의 비수한표한병 신한복통망음증(脾受寒表寒病 身寒腹痛亡陰證)에 쓰는 처방이나 해당 병증을 현증으로 앓고 있는 자는 소증으로 비수한표한병 결흉증(脾受寒表寒病 結胸證)을 갖고 있다. 결흉증(結胸證)은 소양인의 비국음기(脾局陰氣)가 열사에 의해 막혀서 내려가지 못하고 려간(膂間)에 머물러있는 형태인 소양상풍병(少陽傷風病)의 중증 형태로, 즙즙한출(濈濈汗出), 소변불리(小便不利), 비풍슬한(痺風膝寒)의 증상을 동반한다. 또한 현증에서의 신한복통망음증(身寒腹痛亡陰證)에는 복통 위주의 위장관 증상이 나타난다. 결흉증(結胸證)의 병태와 더불어 위장관 증상을 치료하기 위해 표를 치료하면서도 리수(利水)하는 역할로 복령과 택사가 들어간 것으로 볼 수 있다. 따라서 복령과 택사는 육미지황탕에서의 보신원(補腎元)하는 의미보다는 오령산에서 리수(利水)하는 의미에 부합한다. 또한 『신축본』에서는 결흉증(結胸證)을 치료하는 방법으로 세 가지를 제안하는데, 그 중 약을 먹으면 토하는 경우에 감수를 쓴 후 형방도적산을 쓰게 하였다. 그러나 같은 결흉의 범주에 있더라도 헛구역질을 하고 숨이 차나 약을 다시 토하지 않는 경우에는 감수를 쓰지 말고 단지 형방도적산에 백복령과 택사를 각각 1돈씩 가미하라고 하였다18). 이를 통해 같은 결흉증(結胸證)에 대해서 증상의 경중에 따라 감수 혹은 백복령과 택사를 쓰는 것으로 볼 수 있다. 이제마는 감수를 표한병(表寒病)에 물을 막힌 것을 헤치는 약으로 보았기 때문에19), 백복령과 택사도 유사하게 표한병(表寒病)을 치료하는 약재로 추측할 수 있다. 형개, 방풍, 강활, 독활과 유사하게 강음(降陰)하지만, 형개, 방풍, 강활, 독활은 표 부위인 배려(背膂)에 작용하여 사기를 흩어주는 역할을 위주로 하며, 복령과 택사는 표와 리 사이에서 작용하여 리수(利水)하기 때문에 작용에 차이가 있다11.

오령산에서는 적복령을 사용하지만, 형방지황탕은 육미지황탕과 동일하게 백복령을 사용한다. 이는 비록 복령과 택사가 오령산의 의미를 가져왔다 하더라도, 형방지황탕은 소양인 비수한표한병(脾受寒表寒病)의 역증(逆證)인 망음병(亡陰病)을 치료하는 처방이므로 역증(逆證)의 의미를 가져온 육미지황탕의 백복령을 활용한 것으로 볼 수 있다. 실제로 『신축본』에서는 소양인의 순증(順證)에 해당하는 소양상풍병(少陽傷風病)을 치료하는 형방패독산과 결흉증(結胸證)의 범주에서 발생하는 부종을 치료하는 목통대안탕에만 적복령을 쓰고20), 이후의 소양인 병증에는 적복령을 쓰지 않으므로 이를 판단의 근거로 쓸 수 있다.

숙지황과 산수유는 『의학정전』의 육미지황탕에서 의미가 이어진 것으로 볼 수 있다. 육미지황탕은 신허(腎虛)한 상태를 보하는 처방으로, 비대신소(脾大腎小)한 소양인에게 보신원(補腎元)하기에 적합한 처방이다. 그러나 형방지황탕과 육미지황탕에서의 각 약재의 비율은 다소 차이가 있으며, 오히려 소양인 위수열리열병 음허오열병(胃受熱裏熱病 陰虛午熱病)에 쓰이는 독활지황탕이 육미지황탕과 유사한 비율을 쓴 것을 확인할 수 있다. 그러므로 육미지황탕을 그대로 이은 것은 독활지황탕으로 볼 수 있으며, 형방지황탕은 역증(逆證)을 치료하는데 필수적인 보신원(補腎元)의 의미를 이은 것으로 볼 수 있다. 독활지황탕과 달리 형방지황탕에서 숙지황의 비율은 줄어들고, 복령과 택사의 비율이 늘어난 것은 같은 역증(逆證)을 치료하더라도 독활지황탕은 리증(裏證)의 역증(逆證)을 치료하고, 형방지황탕은 표증(表證)의 역증(逆證)을 치료하기 때문이다. 독활지황탕은 소양인 위수열리열병 음허오열병(胃受熱裏熱病 陰虛午熱病)을 치료하는 처방인데, 이는 리열(裏熱)이 치성한데 신국음기(腎局陰氣)가 손상되어 오히려 표한(表寒)의 증상이 겸한 상태이다. 따라서 역증(逆證)을 치료할 수 있도록 육미지황탕을 가져온 후, 표한(表寒)의 증상을 치료하기 위해 독활, 방풍을 추가한 것이다. 그러나 형방지황탕은 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)을 치료하기 위한 처방으로, 역증(逆證)을 치료하면서도 표한(表寒)한 상태를 치료해야 한다. 따라서 리수이강표음(利水而降表陰)을 할 수 있는 복령과 택사의 비율을 늘린 것으로 해석할 수 있다.

이상에서 기술한 형방지황탕의 기원 및 구성원리에 관한 내용을 Figure 1에 나타내었다.

1) 형방지황탕의 형개, 방풍, 강활, 독활, 차전자는 고금의감의 형방패독산을 기원으로 하며, 신축본 형방패독산과 마찬가지로 해표한이강표음(解表寒而降表陰)한다. 배려(背膂)에 응취된 표음(表陰)을 강음(降陰)하여 비국음기(脾局陰氣)가 신국음기(腎局陰氣)에 연접하게 하여 비수한표한병(脾受寒表寒病)의 표한(表寒) 증후를 치료한다.

2) 복령, 택사는 현증이 망음병(亡陰病)이고, 소증으로 결흉증(結胸證)을 가지고 있는 경우 리수이강표음(利水而降表陰) 작용을 통해 결흉증(結胸證)을 치료하는 약재이다. 『상한론』에서 적복령을 사용한 것과 달리 형방지황탕에서 백복령을 사용한 것은 형방지황탕이 역증(逆證)인 망음병(亡陰病)을 치료하므로 보신원(補腎元)하는 육미지황탕에 백복령이 들어가는 의미를 차용한 것이다.

3) 형방지황탕의 숙지황과 산수유는 『의학정전』의 육미지황탕을 기원으로 하며, 소양인의 신국음기(腎局陰氣)가 손상되어 나타나는 역증(逆證)에 대해 보신원(補腎元)한다.

사상체질병증 한의표준임상진료지침8에 따르면, ‘신한복통망음우증’ 치료에 형방지황탕을 고려해야한다. 신한복통망음우증은 신한복통망음증에 비해 한증이 더욱 심해지고, 조금씩 수차례 설사를 하거나 간혹 대변을 보지 못하는 경우도 있으며, 명치가 답답하고 더부룩한(心下痞滿) 것이 동반되는 것을 특징으로 하는 병증이다. 신한복통망음우증은 소양인체질병증 진단 및 알고리즘에 따르면 첫째, 표리병 구분에서 표병에 해당한다.(비수한표한병) 둘째, 표병의 순역변증에서 신국음기가 손상된 역증에 해당한다.(망음병) 셋째, 경중험위변증에서 裏熱(胃局熱氣)이 약한 상태에서, 신국음기(腎局陰氣)가 극도로 약화된 危證에 해당한다.(망음병 위증) 넷째, 현증과 소증을 고려하여 세분하는데, 身寒이 심화되면서 心下痞滿 및 小小滑利한 양상의 배변 또는 便閉로 진행되는 것이 신한복통망음우증이다.

형방지황탕의 구성은 앞서 고찰한 바에 따르면 기원에 따라 크게 세 개의 갈래로 군집화 할 수 있고, 각각의 군집을 위의 진단과정 단계별 병증 치료에 매칭할 수 있다. 이 내용을 정리하여 Figure 2로 나타내었다.

Figure 2는 소양인 신한복통망음우증 병리도에 형방지황탕 약재 군집을 연결한 결과이다. 우선, 형개, 방풍, 강활, 독활, 차전자는 해표한이강표음(解表寒而降表陰)하므로, 表裏病 중 表病인 비수한표한병(脾受寒表寒病) 치료에 쓰일 수 있음을 시사한다. 숙지황, 산수유는 보신원(補腎元)하므로 順逆病 중 신국음기가 손상된 역증인 망음병, 망음병위증, 신한복통망음우증 치료에 도움을 준다. 복령, 택사는 리수이강표음(利水而降表陰)하여 소양인 결흉증을 치료할 수 있다. 따라서 알고리즘의 특정 단계에 직접적 연결은 되지 않으나, 신한복통망음우증(身寒腹痛亡陰尤證)을 현증으로 하며 소증으로 결흉증 증상을 가진 경우 더욱 쓰기에 적합하다고 해석할 수 있다.

알고리즘 진단 단계와 사상체질처방의 군집을 매칭하는 작업은 知人, 知證(진단 및 치료계획 수립) 후 用藥을 하는 일련의 과정이 논리적으로 타당한지 검증할 수 있다는 점에서 의의가 있다. 다시 말해, 처방의 구성 약물을 군집화 한 후 각 군집이 환자가 호소하고 있는 주소증과 대응을 이루고 있는지 재차 확인하여 거꾸로 검증해 본다면 진료의 정확도를 더욱 높일 수 있다는 것이다.