대사증후군은 제2형 당뇨를 비롯한 심혈관 질환 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있으며1-3, 국내 대사증후군 유병률은 현재까지 꾸준히 증가하는 추세를 보인다4. 2018년 대사증후군의 국내 유병률은 22.9%로 보고되었으며, 특히 남자(27.9%)에서 더욱 증가하는 경향을 보이며, 50세 이상의 연령, 흡연, 규칙적인 운동의 부족 등과 관련 있는 것으로 보고되고 있다. 대사증후군은 허리둘레, 혈중 중성지방, HDL 콜레스테롤 및 혈당 수치와 수축기 혈압을 통해 진단을 하고 있다. 이러한 진단 항목들은 식생활 습관의 개선 등을 통해 조절이 가능하며, 이는 대사증후군의 치료 및 관리를 위한 주요 치료 전략으로도 잘 알려져 있다5. 현대 사회의 변화하는 식습관과 좌식생활의 증가로 인한 운동부족, 그리고 고령화 속도 등을 고려해 볼 때 앞으로도 대사증후군의 유병률은 증가할 확률이 높을 것으로 판단된다. 따라서, 체계적으로 대사증후군을 관리하는 것은 심혈관계 질환 및 사망 등으로의 이환을 낮추고, 궁극적으로 국민의 건강 증진과 의료 부담을 낮출 수 있는 효과적인 주요 전략의 하나로 볼 수 있다.

사상의학에서는 사람의 체질을 태음인, 소음인, 소양인, 태양인의 4가지로 구분하고 체질에 따라 발생하는 건강문제의 종류와 예후가 다를 수 있으며, 식생활을 포함한 생활습관 또한 다르게 관리되어야 함을 강조한다6,7. 대사증후군과 사상체질의 연관성에 대해서 다양한 연구들이 수행되어왔는데, 태음 체질이 대사증후군의 위험이 높은 체질이라고 보고되었으며 체질에 따른 개인별 맞춤 생활습관의 관리가 중요하다고 설명하고 있다8-10.

기존의 사상체질과 대사증후군 연구에서 사상체질의 판별은 사상체질전문의의 진단을 기본으로 하고 있으나, 이와 더불어 음성체질분석, 설문지 결과 분석, 안면사진 등 다양한 도구를 단독으로 혹은 복합적으로도 활용하고 있음을 확인할 수 있다7-12. 여러 사상체질 판별도구 중, 가장 빈번하게 활용되는 것은 설문지 기반의 도구이다. 그 중 단축형 사상체질 진단설문지(Korea Sasang Constitutional Diagnostic Questionnaire, KS-15)는 15개의 설문 문항으로 구성되어 있으며13, 대규모 코호트 연구 혹은 관찰연구에서 사상체질 진단에 보조적으로 활용되고 있다14. KS-15 도구는 체질에 대한 정보를 일차적으로 제공하는 것을 목적으로 체질 점수 중 가장 높은 점수를 가지는 체질을 결과로 제시하는 특징을 가진다. 이러한 이유로 체질점수의 하한 값은 40점 미만, 즉 체질점수의 컷오프 값이 0.33이다. 다만, 이러한 체질점수 컷오프 값이 적용되는 경우 전문가에 의한 체질 진단과 37.6%의 체질 일치율을 보고하고 있어13, 체질에 따른 질병의 위험요인을 진단하기 위해서는 전문가의 진단과 높은 일치율을 보이는 체질 그룹, 즉 체질의 특성이 높게 나타나는 체질 그룹을 대상자로 선택할 필요가 있다. 체질의 특성이 높게 나타나는 대상자 선별을 위해서는 KS-15의 사상체질을 판별하는 컷오프 값(cut-off value)을 조정하여 도구를 최적화하는 과정이 필요할 것으로 보인다.

본 연구에서는 KS-15 설문으로부터 사상체질을 판별하는 컷오프 값을 조절하고 이를 기반으로 대사증후군의 체질 위험요인을 보다 특정하여 판별하는 방법을 제안하고자 한다.

본 연구에서는 사상체질과 대사증후군의 위험도 판별모형의 성능을 향상시키고, 이를 기반으로 개인에게 대사증후군 특이적 위험 체질 정보를 제공하고자, 대사증후군 위험 모형에 KS-15의 컷오프 값을 상향 보정하는 것을 새롭게 제안하였다.

국내 대사증후군 유병률은 22-23%로 보고되고 있어18, 본 연구대상자의 유병률인 9%는 국내 평균 유병률보다 낮은 것을 알 수 있다. 이는 대전시민 건강코호트의 대상자가 암이나 심혈관계 질환 등을 진단받지 않은 비교적 건강한 30-55세의 성인 남녀로 구성되어 있는 것으로 일부 설명할 수 있다14. 대사증후군이 심혈관계 질환의 잘 알려진 위험요인이므로 암이나 심혈관질환을 모두 포함하고, 고령의 인구가 포함되는 일반 인구집단과 비교하였을 때 본 연구에서의 대사증후군 유병률은 낮게 측정될 수밖에 없을 것으로 판단된다. 2021년 지역별 대사증후군의 유병률을 보고한 내용에 따르면, 2018년 대전지역의 유병률이 서울 및 부산과 더불어 전국에서 가장 낮게 조사되어18, 본 연구 대상자의 거주지역이 대전시인 것도 낮은 유병률의 한 요인으로 보인다.

대사증후군과 비대사증후군의 일반적, 임상적 특성을 비교해 본 결과, 사상체질, 한열 변증, 흡연상태, 혈액검사 결과 등은 모두 두 군간 차이를 보였으나, 주간 활동량과 수면에 있어서는 PSQI 5점을 기준으로 숙면인과 비숙면인의 비율에 있어 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 수면의 질과 대사증후군의 연관성에 대한 체계적문헌 고찰 결과에 따르면, 대부분의 연구에서 통계적 유의성이 발견되지 않았으나, 일부 연구에서는 낮은 수면의 질 또는 수면장애 유형에 따라 대사증후군 위험이 있다고 보고한 바 있다19,20. 심장대사증후군 학회에서 2021년 발표한 최근 12년간 대사증후군의 자료표와 같이 본 연구에서도 남자, 흡연자, 운동량이 적은 집단에서 대사증후군 비율이 높게 나타났다18. 대사증후군에 있어 성별의 차이는 혈당지수, 체지방분포, 지방세포 크기 및 기능, 체중 및 비만의 호르몬 조절, 에스트로겐의 영향이 포함되는 것으로 알려져 있다21.

한열변증과 흡연, 주간 활동량, 혈액검사 지표 등은 선행연구에서도 체질 간의 차이를 나타냈다. 박 등은 사상체질에 따른 한열변증의 분포를 비교했는데 태음인은 열증이, 소음인은 중간군과 한증군이, 소양인은 중간군과 열증군이 많았다고 보고하였다22. 음주나 흡연이 신체에 미치는 영향도 체질에 따라 달라질 수 있는데, 태음인은 흡연 및 운동량에 따라 건강수준이 통계적으로 유의한 차이가 나는 한편, 소음인은 흡연, 음주, 식사규칙성, 간식에 따라 유의한 건강수준 차이를 보이는 등 건강수준과 관련있는 건강행위는 체질별로 달랐다23. 혈액검사 항목 중 총콜레스테롤, 중성지방, AST, ALT, ɤ-GTP, BUN, creatinine, uric acid, LDH 콜레스테롤, CPK는 태음인이 높았고, creatinine은 모든 체질 간에 유의한 차이를 나타내었다24. 향후 체질에 따른 건강상태 연구 시 이러한 관련 변수들의 매개효과 및 교란효과를 확인해야할 필요가 있을 것이다.

KS-15를 통해 측정한 사상체질의 분포를 보면 본 연구에서 태음체질이 50.9%, 소양체질 29.2%, 소음체질 19.9%로 기존에 보고된 한국인의 사상체질 분포인 태음인 43.5-50.8%, 소양인 32.4-29.1%, 소음인 14.1-24.1%와 유사한 체질분포를 보이고 있다25-27. 이는 본 연구대상자의 체질특성이 한국인의 일반적인 사상체질의 특성분포와 유사함을 시사하는 바이다. 또한, 연구대상자의 체질 별 대사증후군 여부를 보면, 각각 태음 체질의 14.8%, 소양 체질의 3.42%, 소음 체질의 2.01%가 대사증후군 인 것으로 사상체질 중 태음인이 대사증후군의 위험이 가장 높다고 보고된 기존의 연구 결과들과도 부합한다8,10,12,27,28. 태음인은 다른 체질에 비해 식욕이 좋고, 허리둘레가 더 크며, 흡연을 하는 경우가 많으며 과음의 빈도 또한 높은 특징을 가진 것으로 알려져 있다26,29. 특히 허리둘레는 대사증후군의 진단 항목이기도 하므로, 태음인에서 대사증후군의 비율이 높은 것은 충분히 타당해 보인다.

KS-15 도구는 모든 사람들이 간편하게 사용할 수 있으며, 체질에 대한 정보를 일차적으로 제공하는 것을 목적으로 체질점수 중 가장 높은 점수를 가지는 체질을 결과로 제시하는 특징을 가진다. 다만, 컷오프 값에 따라 전문의 진단과의 체질 일치도가 다르게 나타나는데, 컷오프 값 40점 미만일 경우 37.6%에서 80점 이상일 경우 100%까지 나타난다고 보고되었다13. 이는 한 사람에게 KS-15로 체질을 판별하는 경우, 두 개이상의 유사한 체질점수를 가지고, 여러 체질의 특성이 공존할 수도 있다는 의미로도 해석할 수 있다. 임상적으로 대사증후군 발생위험의 관점에서 봤을 때, 체질점수 80점으로 태음체질인 사람과 체질점수 40점으로 태음체질인 사람의 위험을 다르게 판단할 수 있으며, 더 나아가 태음 외의 높은 체질점수를 가진 사람과 질병의 위험도 측면에서는 유사한 임상적 특성을 가질 가능성도 있다. 즉, 개인에게 대사증후군의 임상적으로 높은 확률의 발생위험에 대한 정보를 제공하고 생활습관 관리 등을 통해 대사증후군으로의 이환을 예방하고자 하는 측면에서는, KS-15의 체질점수 기준을 조정하여 대사증후군 위험도 정보를 제공하는 것이 보다 합리적이라고 볼 수 있다.

대사증후군과 사상체질 관련성 모형을 설정하기 전, 체질점수의 컷오프 값 변화에 따른 대상자 분포를 확인한 결과, 컷오프 값 0.5에서 659명, 0.6에서 1,176명의 체질 경계인 대상자를 확인할 수 있었다. KS-15의 체질확률에 따른 체질진단 일치도 보고에서 체질점수가 높을수록 진단일치도가 높아지며, 50점대 57.1%, 60점대 78.3%, 70점대 95.8%, 80점 이상에서 100%를 보고한 바 있다13. 위 두가지 사실을 종합해볼 때, KS-15의 체질점수 기준을 높일수록 체질진단 일치도가 높아지지만, 체질 경계인으로 판별되는 대상자도 늘어나게 되므로, 모델의 정확도와 적용가능성을 고려한 모델 및 기준 값의 선정이 필요하다. 본 연구는 KS-15를 통한 체질 판별 가능 대상자 수와 진단일치도를 함께 고려하여 모형을 생성하였으며, 결과적으로 컷오프 값 0.5와 0.6을 적용한 대사증후군과 사상체질 관련성 모형을 비교하였다. 체질 경계인의 경우, 개별 체질점수가 모형의 컷오프 값 미만임을 의미하므로 체질별 대사증후군 위험도를 산출할 때 체질 경계인을 기준으로 하였으며, 컷오프 값 0.5와 0.6에서 태음인의 대사증후군 위험요인임에 대한 통계적 유의성을 확보하였다. 모형의 성능을 비교하기 위하여 정확도와 AUC를 비교한 결과 컷오프 값 0.5 모형에서는 정확도 상승과 AUC 감소, 컷오프 값 0.6 모형에서는 동일한 정확도와 AUC값 상승을 확인하였다. 결국 정확도는 기준 값 0.33과 0.6에서 동일하였고, 모델의 성능은 기준 값 0.6에서 가장 높아 최종적으로 컷오프 값 0.6 모형이 대사증후군의 위험 체질을 판별하는 데에 가장 실용적일 것으로 판단하였다.

이러한 실용성이 기대됨에도 불구하고 다음의 몇 가지 한계점을 고려해야 할 필요가 있다. 첫째, 본 연구의 대상자는 특정 지역에 거주하는 30-55세의 심각한 질환을 가지지 않은 일반 성인이다. 이는 소아, 청소년, 30세 미만의 청년, 또는 노인 등 생애주기적 특성이 다르거나, 중증 질환 투병 중인 인구에게 동일하게 적용할 수 없다는 한계를 가진다. 다만, 대사증후군의 경우 대부분 성인에서 발병하고 연령에 따라 발병률이 증가하는 질병인 점과 질병 예방의 목적으로 고위험군을 선별하고자 한다는 점을 고려할 때 본 연구결과가 실제 적용가능한 인구의 다수를 대표할 수는 있을 것으로 판단된다. 둘째, 본 연구는 단면연구로써 대사증후군의 위험이 높은 대상자들이 시간의 흐름에 따라 실제 발병률 또한 높아지는 것인 지에 대한 인과성 검증은 수행할 수 없었다. 그러나 KDCC 연구가 더 진행되어 시계열 자료가 축적이 되면, 차후 후속연구를 통해 이에 대한 보고를 할 수 있을 것으로 기대한다. 마지막으로, 본 연구는 KS-15 도구를 중심으로 사상체질의 체질점수 및 판별 컷오프 값을 보정하는 방법으로 사상체질과 대사증후군의 위험도를 측정하였다. 도구의 특성 상, 전문의가 진단하는 환자의 사상체질 정보와 본 연구에서 보고하는 사상체질 값에는 차이가 발생할 수 있다. 즉, 본 연구에서 보고하는 태음체질의 대사증후군 위험도는 실제 사상체질 전문의의 진단에 따른 태음인의 대사증후군 위험도를 반영한 것이 아님을 주의 깊게 고려해야 한다.

본 연구는 대사증후군 특이적 위험 체질 정보를 제공하고자, 대사증후군 위험 모형에 KS-15의 컷오프 값을 0.6으로 상향 보정하는 것이 효과적임을 확인하였다. 이를 통해, 진단지원 도구의 하나인 KS-15의 활용을 통해 개인맞춤 의학인 한의학의 특성을 확장할 수 있는 사례로 제안하고자 한다. 더 나아가, 컷오프 값을 보정한 KS-15를 통해 정확도를 높인 고위험군의 대상자들이 생활습관 교정으로 대사증후군을 예방하고, 추가적으로는 당뇨병이나 심혈관질환 등으로 이환 되는 것을 줄이거나 이환까지 걸리는 기간을 늦추는 효과를 기대할 수 있을 것으로 판단한다.