환자는 42세 남자이며, 우석대학교부속한방병원에서 2023년 3월 20일에 외래 치료 받았으나 증상이 심화되어 3월 22일부터 3월 29일까지 총 7일간 입원 치료를 받았다. 퇴원 이후에도 4월 7일부터 4월 24일까지 네 차례 외래로 내원하여 치료를 지속하였다. 본 증례의 연구를 위해 환자동의서 및 우석대학교부속 전주한방병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의면제를 획득하였다.
환자는 본원에 내원하기 약 3개월 전인 2022년 12월부터 식후 심한 상열감, 인후부 이물감으로 인한 식사 제한, 흉부의 타들어가는 듯한 통증, 극심한 변비 등의 증상이 발생하였다. 특히 내원 당시에는 수일간의 식사 제한으로 인해 5일째 변비인 상태였다. 타병원에서 위내시경 시행하였으나 특이사항이 없다는 소견을 듣고 추가적인 검사 및 적극적인 한방치료를 받고자 3월 22일 본원 내원하였다.
입원 시 신장 164.9cm, 체중 59.9kg으로 어깨와 흉곽이 복부와 허리에 비해 넓으며, 상체가 발달한 다부진 체형이다.
눈빛이 강하고 눈꼬리가 올라간 느낌이며, 턱이 좁고 이마와 관골이 발달한 편이다. 관골과 전경부로 붉은 기가 나타난다(Figure 1.). 목소리 톤이 높고 말투가 빠른 편이다.
의사 표현을 간결하고 확실하게 한다. 주저하지 않고 의문을 제기한다.
(1) 睡眠 : 하루 6-7시간 천면 경향이다.
(2) 食欲消化 : 평소 식욕은 양호하고 소화에도 문제가 없었으나 약 3개월 전부터 인후부 이물감 및 식후 상열감으로 섭식 제한을 호소하였다.
(3) 大便 : 평소에는 하루 1회로 문제가 없었으나 내원 당시 변비 5일째였다.
(4) 小便 : 하루 8-10회이며 야간뇨는 거의 없다.
(5) 汗出 : 손발에 땀이 많은 편이다.
(6) 寒熱 : 더위를 잘 타고 여름이 겨울보다 힘들다고 표현하였다.
(7) 舌診, 脈診 : 舌苔薄白 舌尖紅, 脈浮數
TS-QSCD(Two-Step Questionnaire for the Sasang Constitution Diagnosis) 설문 결과 소양인이고 체형기상, 용모사기, 성질재간, 소증 등을 사상체질과 전문의가 종합적으로 고려하여 소양인 위수열리열병 흉격열병으로 진단하였다.
식도 중반에서 점막을 덮은 미만성의 판(plaque)이 관찰된다(Figure 2).
(1) 혈액검사 : Complete blood cell count(CBC), 간기능, 신기능, C-reactive protein(CRP)의 항목에서 이상 소견을 보이지 않았다.</br> (2) 요검사 : 이상 소견을 보이지 않았다.</br> (3) Abdomen X-ray : Non-specific abdominal gas pattern.</br>
입원일인 3월 22일부터 3월 23일까지 지황백호탕(Table 1) 2첩을 달여 하루 3회 복용하도록 처방하였고, 양격산화탕엑스제(한국신약)를 1포씩 저녁 1회 복용하였다. 다음날인 3월 24일부터 3월 29일까지 양격산화탕(Table 2) 2첩을 달여 하루 3회 복용하도록 처방하였다. 소화기 증상의 치료를 보조하기 위해 속편안겔(Table 3. 우석대학교부속한방병원)을 첩약과 동일한 기간 처방하였다. 퇴원 이후에는 양격산화탕 엑스제와 속편안겔을 각각 하루 1포씩 하루 3회 복용하도록 처방하였으며 약 1개월간 외래 치료를 시행하며 경과를 관찰하였다.
환자는 입원 기간 동안은 매일, 퇴원 이후에는 외래로 주 2회 침 치료 실시하였다. 침 치료는 일회용 스테인리스 호침(0.20mm×30mm, 동방침구제작소)을 膀胱正格(商陽 至陰 補, 委中 足三里 瀉)과 腎正格(經渠 復溜 補, 太谿 太白 瀉)에 1일 1회 15분간 유침하는 동안 委中 足三里 太谿 太白혈에 침전기자극술을 시행하였다. 약침치료는 소염약침(2ml, 기린한의원부설원외탕전실, 한국)으로 膻中, 天突, 廉泉, 太陽 부위에 0.5cc씩 총 2cc를 주입하였다.
3월 24일 본원에서 위내시경 검사 이후 가정의학과 전문의 처방을 받아 양약 치료를 병행하였다.
(1) 대웅푸루나졸정150mg(1정씩 하루 3회) : 플루코나졸 150mg, 항진균제</br> (2) 티알부틴정(1정씩 하루 3회) : 트리메부틴말레산염 100mg, 소화기관용약</br> (3) 동광레바미피드정(1정씩 하루 3회) : 레바미피드100mg, 소화성궤양용제</br> (4) 판토록정40mg (1정씩 하루 1회) : 판토프라졸나트륨세스키히드레이트 45.1mg, 소화성궤양용제</br>
0(증상 없음)에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 통증)까지 11단계로 나누어 환자가 자신의 증상 정도를 숫자로 표현하도록 하는 평가지표이다. NRS 1~10점까지의 증상을 경도(1~4), 중등도(5~6), 중증(7~10)으로 구분한다9.
입원일부터 퇴원일까지 식사 시 이물감, 식도 위완부 통증, 안면부 상열감 등 주소증의 변화 양상을 조사하였다. 인후부 이물감은 3월 22일 8점에서 3월 29일 4점으로 감소하였고, 심와부 통증은 9점에서 4점으로, 안면부 상열감은 8점에서 4점으로 각각 감소하는 추세를 보였다. 퇴원 이후에도 외래 치료를 지속하여 4월 24일 식사 시 이물감과 안면부 상열감은 소실되었고 심와부 통증은 1점으로 감소하였다.
입원 전 식후 식도 위완부위의 통증이 심해 식사를 거의 하지 못하는 상태였으나 3월 22일 저녁부터 미음 식이를 시작하여 3월 23일부터 퇴원일인 3월 28일까지 죽식을 유지하였다. 이후 환자가 외래로 내원하였을 때의 문진상 4월 10일부터 일반식을 시작하여 이후 주소증의 감소와 함께 일반식을 지속하였다.
입원 당시 5일째 변비 상태였으나 다음날인 3월 23일에 무른변 양상의 대변을 2-3회 보기 시작하여 3월 24일부터는 정상변~단단변 양상으로 매일 대변을 보았다. 퇴원 이후에도 평균 1-2일에 1회 정상변으로 대변 상태가 유지되었음을 확인하였다(Figure 3).