만성 신질환이란 신장 구조나 기능의 이상이 3개월 이상 지속되며 건강에 영향을 미치는 상태를 의미한다1. 만성 신질환은 비가역적인 신기능 손상으로, 이로부터 유발되는 대사의 장애로 인해 여러 가지 임상증상이 발생하게 된다2. 만성 신질환 환자의 경우 부종, 배뇨기능장애, 식욕부진 등을 쉽게 호소할 수 있으며, 호흡곤란 및 구역감, 무기력감, 소양감 등이 동반될 수 있다3. 특히, 만성 신부전으로 투석을 하고 있는 환자에게서 변비는 피로, 소양감 다음으로 흔히 발생하게 된다4-5.<br> 활동량 저하 및 섬유질, 수분 섭취의 감소, 인산염 결합제의 복용, 당뇨 등 만성 신질환으로부터 필연적으로 유발되는 여러 가지 상황 및 질환이 변비의 주요 원인이 되며6, 최근에는 변비가 환자의 삶의 질을 저하시킬 뿐만 아니라 최근에는 만성 신질환의 진행 및 심혈관계질환, 사망률과 직접적인 관계가 있다는 보고들이 있다4. 신기능이 저하되어 산-염기 평형 및 전해질의 항상성이 깨지고 변비로 인해 요독소의 처리가 어려워진다면 만성 신질환 환자에게서는 만성적인 변비가 치명적인 영향을 미칠 수 있으며7, 이는 결국 변비가 하나의 새로운 치료 대상이 됨을 시사한다4.<br> 현재까지 만성 변비를 한의학적으로 치료한 국내 연구는 완하제를 장기로 복용한 만성 변비 환자를 효청장산(酵淸腸散)으로 치료한 증례8, 마약성 진통제로 인한 변비를 조위승기탕(調胃承氣湯)으로 치료한 증례9, 육군자탕(六君子湯)을 이용한 뇌졸중 후 침상안정 상태의 변비 환자 치험례10, 肝氣鬱結로 변증된 변비환자의 치험례11가 있으며, 사상의학적으로 치료한 국내 연구는 만성복통 및 변비를 호소하는 소양인 파킨슨병 환자의 치험례12가 있으나 만성 신질환과 투석으로 유발된 변비 환자에 대한 사상의학적 증례보고는 부족한 실정이었다.<br> 이에 본 저자는 투석을 하는 만성 신부전 환자에게서 나타나는 변비를 호소하는 환자를 소양인 비수한표한병 망음병 신한복통망음우증(少陽人 脾受寒表寒病 亡陰病 身寒腹痛亡陰尤證)으로 진단하고 침, 뜸 치료와 함께 형방지황탕가미방을 복용시킨 결과, 투석 이후 발생한 변비에 대해 유의한 호전반응을 확인하여 본 증례를 보고한다.

2021년 만성 신부전을 진단받고 2022년 9월부터 투석 중인 자로, 투석을 시작한 이후 유발된 변비를 호소하며, 경희대학교 한방병원 한방내과(순환신경내과)에서 2022년 12월 30일부터 2023년 1월 4일까지 입원 치료를 받았고 2023년 1월 5일 경희대학교 한방병원 사상체질과로 전과하여 2023년 2월 21일까지 형방지황탕가미방을 복용한 80세의 남자 환자 1명을 대상으로 치료 기간 동안의 경과를 관찰하였다.<br> 본 연구는 차트 검토를 기반으로 한 후향적 연구이므로 경희대학교한방병원 기관윤리심의위원회에서 심의 결과 서면동의 심의 면제 및 연구를 승인받았다. (승인번호 : KOMCIRB 2023-09-004)

변비는 배변 횟수의 감소, 단단한 변 및 잔변감, 배변 시 복압의 과도한 사용 필요 등의 증상을 의미하는데6, 대개 3-4일에 1회 미만의 횟수로 배변이 가능한 경우를 의미한다14. 변비는 일반 인구에 비해 만성 신질환 환자에게서 유병률이 더 높고 치명적인 영향을 끼치는 경향을 보이나, 만성 신질환 환자의 변비 관리에 대해 다룬 문헌은 많지 않은 실정으로, 과거 만성 신질환 환자의 변비는 대개 변비의 일반적인 진료 지침에 따라 관리되었던 것으로 사료된다4,6-7. 변비의 비약물적인 치료는 식이요법과 섬유질 보충, 신체 활동 증가 등의 생활 습관 교정이 주를 이루는데, 만성 신질환 환자의 경우 고칼륨혈증에 대한 우려로 섬유질 보충이 어려우며, 다른 동반된 질환들이 있는 경우가 많아 많은 경우 신체 활동을 증가시키기가 어렵다는 한계가 있다4,15. 약물 치료의 경우 부피형성 완하제 또는 삼투성 완하제에 필요시 자극성 완하제를 보충하여 사용하는 것이 권고되고 있다16. 이 등17에 따르면 만성 신부전으로 혈액 투석을 받고 있는 환자 중 소양인의 비율이 유의하게 높으며, 소양인은 대변이 잘 통하는 것이 완실무병(完實無病)한 것임을 고려할 때3), 사상의학적인 관점에서도 소양인 투석 환자의 변비를 관리해주는 것은 중요한 의의를 갖는다.<br> 본 증례의 환자는 2021년 만성 신질환을 진단받고 2022년 9월부터 투석을 받던 자로, 2022년 9월 24일 ICH 진단 하에 보존적 치료 후 재활치료를 받던 중, 신질환 이환 및 투석 시작 후 악화된 변비 및 이로 인한 컨디션 난조를 개선하기 위해 2023년 1월 5일 경희대학교 한방병원 사상체질과로 전원하였다. 당시 환자는 3-5일에 한번 관장을 시행하지 않으면 대변을 거의 보지 못하는 상태였고, 완하제를 복용하여도 변비에 호전이 없는 상태였으며, 무변이 지속되면 섬망 증상이 나타나기도 하였다. 입원 당시 변비로 인한 복부 불편감을 NRS7 정도로 호소하였고, 식욕부진으로 식사를 끼니당 밥 1/3공기 정도를 섭취할 수 있는 상태였다.<br> 상기 환자는 체형기상, 용모사기, 소증을 종합하여 소양인으로 판단하였다. 체형기상 측면에서 환자는 신장 167.8㎝, 체중 45.4㎏, 체질량지수 16.12㎏/㎡의 근육이 대부분 빠진 마른 체형이며, 체간 계측(cm) 상 32-30-28-27-25로 측정되어 제 1선(흉배부)에서 제 5선(골반부)으로 갈수록 폭이 좁아지는 골반에 비해 가슴이 발달한 체형이었다.4) 용모사기 측면에서 환자는 전반적으로 날카로운 인상에 입술이 얇고 턱 끝이 뾰족하며 안면의 상하 길이가 짧은 계란형의 얼굴이었다.5) 성질재간의 측면에서 성격이 급한 면이 있고 의욕이 넘치며 자기주장이 강한 편이었다. 외향적이고 적극적인 성격이며 인내심이 강한 편은 아니었다. 일을 진행함에 있어서 결정과 처리가 빨라 일을 잘 벌이지만, 벌인 일을 잘 마무리하지는 못하는 편이었다.6) 투석을 시작한 이후에는 식사를 잘 못하고 있지만 투석을 시작하기 전에는 체중도 나가는 편이었고 맛집을 찾아다니며 식사도 잘했었던 등 식욕과 소화가 좋은 편이었으며, 과거 1일 1~2회 무른 변을 자주 보았고, 장이 예민한 편이었다는 점, 후중감이 없는 편이라는 소증에서 ‘脾大腎小’한 장국대소의 특징을 확인하였다. 이상의 근거들을 바탕으로 환자를 소양인으로 진단하였다.<br> 본과 입원 전 인삼양영탕(人蔘養營湯)이 투여되었고, 본과로 전과 후 1월 6일부터 2월 21일까지 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方)이 투여되었는데, 형방지황탕(荊防地黃湯)은 소양인 비수한표한병 신한복통망음우증(少陽人 脾受寒表寒病 身寒腹痛 亡陰尤證)에 쓰이는 처방으로, 소양인 비수한표한병 신한복통망음우증(少陽人 脾受寒表寒病 身寒腹痛 亡陰尤證)에서는 身寒, 身體痛, 性情偏急 甚化證(健忘), 平居泄瀉 증상에 더해 腹痛, 畏寒, 手足冷, 小便頻數 등이 나타날 수 있으며, 특히 신한복통망음우증(身寒腹痛 亡陰尤證)에서는 身寒 甚化, 痞滿, 小小滑利便 或 便閉의 증상이 특징적으로 나타나게 된다18. 형방지황탕(荊防地黃湯) 적응증에서 火의 증이 있으면 석고(石膏)를 加하여 사용이 가능하고, 頭痛煩熱이나 血證이 있으면 생지황(生地黃)을 加하여 사용이 가능하다7). 상기 환자의 경우 便閉의 증상이 매우 심하고 하루 소변량이 10cc 내외로 극심하게 줄어들었다는 점, 투석을 시작한 이후 체중이 감소하여 근육이 대부분 빠지고 肌肉이 매우 수척해진 점 등을 고려할 때, 火를 내려 진액의 소모를 막고, 고갈된 상태의 진액을 보충하기 위해 석고(石膏)와 생지황(生地黃)을 8g씩 加하여 사용하였다.<br> 환자는 경희대학교 한방병원 사상체질과로 입원하기 전 인삼양영탕(人蔘養營湯) 및 인삼양영탕 거 감초(人蔘養營湯 去 甘草), 소풍순기원과립(2회), 자윤탕(1회)을 복용하고 있었으며, 3-5일에 1회 관장을 시행해야 대변을 볼 수 있었던 상태로, 7일간 2회 관장 시행한 바 있으며, 과거 무변 지속 시 섬망이 발생하는 경향이 있었다. 이와 더불어 식욕부진, 체중 감소, 복부 불편감을 호소하였다. 이에 형방지황탕(荊防地黃湯)에 석고(石膏) 8g, 생지황(生地黃) 8g을 가한 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方)을 본과에 입원한 다음 날인 2023년 1월 6일부터 2월 21일까지 47일간 유지하였다.<br> Week 0에는 관장을 통해 대변을 2회를 보았으나, 자가 배변을 하지 못하였고, 관장하기 전 섬망이 1회 발생하였다. 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方)을 투여하기 시작한 Week 1부터 관장 없이 스스로 배변하기 시작하였고, Week 3까지 자가 배변 횟수가 7일 중 6일로 증가하였으며, 치료 기간 초반 배변을 돕기 위한 표치(標治)로 자윤탕을 복용하였으나 Week 4 중반부터 완전히 중단할 수 있었다. 기존에 하루 2포 복용하던 Dulackhan-Easy syr. 15ml/P은 Week 6 중반부터 하루 1포로 감량하였다. 자윤탕과 완하제를 감량하지 않은 상태였던 Week 3를 제외하면, 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方) 복용을 시작한 Week 1부터 1주일 평균 4-5일 자가 배변하였으며, 하루 평균 100-200g의 배변량을 유지하였다. 환자의 대변이 Bristol Stool Form Scale 상 Week 0에서 type 2-3의 변비 경향을 보였으나 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方)을 복용한 이후 type 5-6으로 성상이 변화하였고, 자윤탕을 중단한 Week 4부터 Bristol Stool Form Scale이 감소하는 경향을 보였으며, Week 5-7에는 평균적으로 정상 변인 type 4에 가까운 성상의 대변을 보았다. 2022년 12월 30일 촬영한 복부 X선 상 fecal stasis 소견이 관찰되었으나 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方) 복용 중단 후 1달 뒤인 2023년 3월 20일 fecal stasis 상태가 완화된 복부 X선 소견을 보였다.<br> Week 0에서는 평균 NRS 6.1의 복부 불편감을 호소하였으나 Week 1부터 대변을 보기 시작하며 복부 불편감이 지속적으로 감소하는 경향을 보였고, Week 6-7에는 평균 NRS 1.3의 복부 불편감을 호소하였다. 입원 당시 식욕부진으로 식사량이 끼니당 1/3공기 정도로 매우 부족하였고, 지속적인 영양 섭취 부족으로 2023년 1월 27일부터 오마프원페리주(Omapone peri inj.) 500ml를 20cc/hr로 투여를 시작하였다. 이후 복부 불편감이 줄어들고, 식욕부진이 개선되면서 Week 4-5에는 식사량이 끼니당 1/2공기 정도로 증가하였으며, Week 6부터는 끼니당 1공기 가까이 섭취가 가능하게 되면서 2월 15일 정맥 영양을 종료하였다. 또한 Week 0때 섬망이 1회 발생하였으나, 이후 해당 증상은 더 이상 발생하지 않았다.<br> 상기 환자의 경우 소증(素證)과 현증(現證)에 근거하여 소양인 비수한표한병 신한복통망음우증(少陽人 脾受寒表寒病 身寒腹痛 亡陰尤證)으로 진단하였고, 소양인체질병증 임상진료지침18에 따라 처방 약으로 형방지황탕(荊防地黃湯)을 선정하였으며, 진액의 소모 방지 및 보충을 위해 석고(石膏)와 생지황(生地黃)을 8g씩 加하여 사용하였다. 하19 등은 5/6 Nephrectomy로 유발된 만성 신부전 랫트에 대한 형방지황탕(荊防地黃湯)의 효과에 관한 연구에서 형방지황탕(荊防地黃湯) 추출물 투여군의 혈중 BUN, Creatinine, 사구체내 capase-3 및 PARP 면역반응세포의 수 변화를 통해 형방지황탕(荊防地黃湯)의 신장보호 효과를 확인하였으며, 신장 내 GSH, SOD, CAT, MDA의 함량 및 활성을 평가하여 신장에 대한 항산화효과를 확인하였다. 또한, 이 등20은 형방지황탕(荊防地黃湯) 전탕액이 68주령의 노화된 백서에서 신장세포의 SOD 활성의 증가 및 NO 농도를 감소시킴으로써 신장에 대한 항산화효과가 있음을 확인하였는데, 이들 연구를 통해 형방지황탕(荊防地黃湯)이 본 환자의 만성 신부전 진행을 늦추고, 신부전으로부터 파생되는 증상들의 악화를 방지하는 데에 도움을 줄 수 있음을 추측할 수 있다. 이 등12의 증례 보고에서는 만성 복통 및 변비를 호소하는 소양인 파킨슨병 환자에게 형방지황탕(荊防地黃湯)을 투여하여 복통, 변비, 두통, 진전과 더불어 입마름, 식욕 및 소화, 수면 등 부수적인 증상에 대해서도 유의미한 호전이 있었음을 보고하였으며, 『東醫壽世保元ㆍ辛丑本』에서는 형방지황탕을 몸이 차고 배가 아프며 설사하는 망음병의 경우에 쓴다고 기술되어 있다.8) 또한 『東醫壽世保元ㆍ辛丑本』의 증례9)에서는 망음병 소증의 환자가 譫語, 狂證 등 胃熱 증세를 호소하여 형방지황탕에 석고 1돈을 加하여 하루에 2첩을 쓰되, 하루 이상 便閉시 석고 4돈을 쓰라고 하였다. 본 증례 보고의 환자의 경우 입원 당시 주로 호소하던 증상은 변비 및 무변 시 간헐적으로 발생하는 섬망, 식욕부진 등이었지만, 기본적으로 망음병의 소증을 가지고 있는 환자이다. 위의 문헌 및 연구를 근거로 했을 때 사상의학적으로 본 증례의 환자에게 형방지황탕(荊防地黃湯)을 사용하기 적합하다고 판단하였다.<br> 본 증례 보고는 다음의 한계점을 갖는다. 첫째로, 환자의 변비 치료에 있어 자윤탕 및 Dulackhan-Easy syr. 15ml/P이 병용되었고 치료 기간 내에 자윤탕은 완전히 중단하였지만, Dulackhan-Easy syr. 15ml/P은 감량 단계에 머물렀다. 따라서 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方)에 대한 온전한 평가를 위해서는 완하제를 완전히 중단했을 때의 대변 상태를 파악해볼 필요가 있다. 둘째로, 탕약 투여 이외에 침 치료, 전침 치료, 뜸 치료를 병행하였기에 증상 개선에 있어서 이들 치료의 영향을 배제할 수 없다. 셋째로, 환자의 증상 평가를 위해 NRS와 Bristol Stool Form Scale을 사용하였는데, 이들은 모두 환자의 의료진에게 보고하는 방식이었기에 환자의 주관적인 평가가 반영된 지표로, 평가의 객관성 측면에서 한계가 존재한다. 끝으로, 이후 다른 탕약을 복용하게 되면서 형방지황탕가미방(荊防地黃湯加味方) 복용 상태에서의 장기적인 추적 관찰을 이어가지 못했다는 한계가 존재한다.<br> 그럼에도 본 증례의 환자에 대한 사상체질의학적 치료가 변비를 포함한 기타 제반 증상의 개선이 뚜렷했다는 점에서 의의가 있으며, 기존의 인삼양영탕에서 형방지황탕가미방으로 처방이 변경된 이후에 증상 개선이 확실하게 나타났다는 점에서 그 의의가 더욱 크다고 할 수 있다. 향후 여러 변수를 적절한 통제, 더욱 객관적인 평가 지표 활용, 장기적인 추적 관찰을 통한 치료 효과에 대한 평가가 필요할 것으로 사료된다.

신질환 이환 및 투석 시작 후 악화된 변비와 그에 동반된 복부 불편감, 식욕부진, 섬망 등을 호소하는 환자 1명에 대하여 소양인 비수한표한병 망음병 신한복통망음우증으로 진단하고 형방지황탕가미방을 투여하여 입원 당시 대비 증상의 개선을 NRS, Bristol Stool Form Scale, 대변 횟수 및 양, 복부 X선 검사로 확인하였고 식욕 및 섬망 등 기타 부수 증상에 대해서도 유의미한 호전을 보여 그 치료 결과를 보고하는 바이다.

본 연구는 보건복지부의 재원으로 한국보건산업진흥원의 보건의료기술 연구개발사업 지원에 의하여 이루어진 것임(과제고유번호 : HI20C1405).