대상포진(Herpes Zoster, HZ)이란 수두 대상포진 바이러스(Herpes Zoster Virus, HZV)에 최초로 감염된 이후 뇌척수신경절(Craniospinal Sensory Neuron)에 잠복해 있다가, 다양한 원인으로 재활성화(reactivation)되어 피부분절을 따라 홍반성 발진과 함께 통증이 동반되는 질환이다1. 대상포진은 치료 후 빠르게 회복할 수 있지만, 다양한 합병증을 야기할 수 있는데, 그 중에서도 대상포진 후 신경통(Post-Herpetic Neuralgia, PHN)은 가장 대표적이면서도 고통스러운 합병증으로 알려져 있다2. PHN은 나이가 들수록 발현도와 심각도가 높아지는 것으로 보고되고 있으며3, 환자의 90% 이상에서 이질통증(allodynia)이 나타나 극심한 고통을 호소하는 것으로 보고되고 있다4.<br> PHN의 초기 치료로 가바펜티노이드(Gabapentinoid)나 삼환계 우울제(Tricyclic antidepressants, TCA)가 권고되고 있다5. 하지만 PHN이 발생하는 명확한 기전은 알려진 바가 없으며6, 통증이 대부분 만성적이고 오래 지속된다는 점에서 가장 고통스러운 합병증으로 알려져 있으며, 치료 시 환자 증상의 심각도와 통증 부위, 동반 질환 및 약물 부작용의 과거력 등을 면밀하게 살펴 치료하여야 한다7. 이러한 특성 때문에 PHN은 만성 난치성 통증 증후군 중의 하나로, 아직까지 명확한 치료법을 찾지 못하고 있는 실정이다1.<br> 한의학에서는 대상포진의 특징적인 띠 모양의 발진 양상을 바탕으로 纏腰火丹, 蛇串瘡, 甑帶瘡 등으로 불러왔으며8, 발생 원인을 肝火, 濕熱, 氣滯血瘀, 脾虛 등으로 분류하여 보고 있다9. 대상포진을 일으킨 발생 원인에 따라 국내에서는 다양한 침, 약침, 뜸, 부항, 한약 및 외용제 등의 방법들이 시행되고 있다. 국내의 연구에서는 천 등10의 봉독약침을 병행한 한방치료로 60세 이상의 대상포진 후 신경통 환자의 호전례, 김 등11의 자락발관법을 병행한 한방치료로 대상포진 후 신경통 환자 치험례, 최 등12의 肝氣鬱滯로 변증한 스트레스성 대상포진 후 신경통 환자의 치험례 등 다양한 보고가 있어 왔다.<br> 四象醫學에서는 대상포진을 태음인과 소양인의 陽毒發斑 등의 범주로 볼 수 있으며13, 김 등13의 태음인으로 판단한 熱多寒少湯을 이용한 대상포진 환자 치험례 등의 보고가 있어 왔다. 다만 앞서 살펴본 바와 같이 대상포진에 대한 기존의 證治醫學的 연구는 다소 많이 발표된 반면 四象醫學적 측면에서 치험례를 발표한 사례는 아직 많지 않으며, 더 많은 증례보고와 연구가 필요한 실정이다. 이에 본 연구에서는 葛根解肌湯을 병행한 한의치료로 대상포진 후 신경통 환자에게 유의미한 호전 결과를 보였기에 이를 보고하는 바이다.

대상포진은 최초 감염 이후 척수신경절에 오랜 기간 숨어 있다가, 다양한 원인에 의하여 생체 면역기능이 떨어지면 재활성화되어 피부분절을 따라 홍반성 발진과 통증을 동반하는 질환이다1. 급성 신경통의 경우 발진이 생기기 1-3일 전에 나타나며, 환자들은 주로 “불타는 듯한”, “콕콕 쑤시는 듯한” 등과 같은 양상의 통증을 호소한다고 알려져 있다14. 발진은 급성 신경통이 발생하고 난 뒤 1-3일 후 생기는데, 피부분절을 따라 소수포들이 군집되어 나타나다가 3-4일 이후에 농포로 변하면서 가피가 형성되고, 이내 탈락하면서 감염성을 잃게 되는 데까지 평균적으로 3주간의 기간이 소요된다15.<br> 대상포진은 여러 가지 합병증을 낳을 수 있는데, 이 중 가장 대표적인 것이 PHN이다. PHN은 피부병변이 호전된 이후에도, 혹은 병변이 발생한 지 3~4개월이 경과하였음에도 통증이 지속되는 경우로 환자의 8~15%에서 발생한다. 연령이 증가할수록 발생 빈도가 높아져서 60세 이상 환자에서는 12~15%에서 PHN이 생긴다. 대부분 1년 내에 소실되나 일부에서는 수년 이상 지속된다16. 초기 치료로 삼환계 항우울제나 가바펜티노이드(Gabapentinoid) 등을 권고하고 있지만5, 아직 명확한 치료법이 마련되지 않고 있다1.<br> 한의학에서는 대상포진의 특징적인 증상 중 하나인 띠 모양의 발진 양상을 바탕으로 纏腰火丹, 甑帶瘡 등으로 불러왔다8. 대상포진의 발병 원인을 크게 肝火, 濕熱, 氣滯血瘀, 脾虛 등으로 나누어서 보았다9. 현대에 알려진 바로 대상포진이 스트레스, 면역력 저하 및 다른 질환으로의 감염 등으로 증상이 나타난 점을 고려하였을 때, 각각 肝火, 氣滯血瘀, 脾虛 및 濕熱로 분류할 수 있다. 吳17는 肝心의 火로 인한 것은 龍膽瀉肝湯을 사용하고, 脾肺의 濕熱로 인한 것은 除濕胃湯을 사용할 수 있다고 하였으며, 김18 등은 대상포진 후 신경통 환자에 대한 한방치료 국내 현황에서 십전대보탕, 그리고 용담사간탕과 소시호탕 순으로 빈용되어 사용되었음을 밝히고 있다.<br> 四象醫學에서는 대상포진을 太陰人과 少陽人의 陽毒發斑의 범주로 보았다13. 『東醫壽世保元․辛丑本』의 少陽人 脾受寒表寒病論에서는 熱多寒少의 病으로 간주하여 陽毒發斑의 치험례를 기술하였고1), 치방으로 少陽人 陽毒發斑은 少陽人病 應用要藥 十七方에서는 陽毒白虎湯을 제시하고 있으며, 태음인 陽毒發斑은 太陰人 肝受熱裏熱病論2)에서 葛根解肌湯과 黑奴丸을 제시하고 있다19.<br> 본 례의 환자는 167㎝, 70㎏로 BMI 25.1㎏/㎡ 남성으로 어깨와 흉곽이 좁으면서 복부가 발달한 형태의 체형을 지녔다. 얼굴이 둥글면서 붉은 색을 띄고 있으며, 인자한 이미지를 가지고 있다. 또한, 땀을 흘리고 나면 상쾌한 기분이 든다고 하며, 평소 식사량이 많으면서 소화도 잘 된다는 점 등의 素症을 고려하였을 때, 1차적으로 太陰人으로 판단하였으며, 이후 KS-15 검사 결과 太陰人으로 나와 최종적으로 태음인으로 판단하였다.<br> 太陰人의 병증에서, 胃脘受寒表寒病과 肝受熱裏熱病의 구분은 몸의 열감(身熱)과 땀의 여부로 구분할 수 있다20. 상기 환자는 비록 평소에 땀은 없으나 땀을 내고 난 이후에 시원한 느낌을 가지며 평소에 자각적인 열감을 호소한다는 점, 口渴은 없으나 하루 1,000㎖ 정도의 음수량이 있으면서 面色이 붉다는 특징으로 미루어 보았을 때, 肝受熱裏熱病의 범주로 볼 수 있다. 또한, 특징적으로 대상포진 진단 이후 수면의 질이 나빠졌으며, 변비의 증상을 보이고 있는데, 身熱, 不得臥, 大便秘를 주된 증상으로 하는 肝熱病重證으로 체질병증진단하였다20.<br> 상기의 병증에서 태음인체질병증 임상진료지침에서는 葛根解肌湯을 제시하고 있으며21, 太陰人 肝受熱裏熱病의 陽毒發斑에 葛根解肌湯과 黑奴丸을 이용할 수 있다19. 본 환자의 경우 평소 수면은 양호하였으나 대상포진 진단 이후 지속적으로 수면의 질이 나빠졌으며, 무른 변에서 변비 경향을 띈다는 점 그리고 精神昏厥 등의 증상이 없다는 점에서 黑奴丸에 비해 葛根解肌湯이 보다 적절한 처방이라고 판단하였다. 발병 전과 후 환자의 증상을 살펴보았을 때, 발병 이후에 열감이 더욱 심해졌으며, 평소 과로로 인한 스트레스가 있었으며 최근 불면으로 더욱 힘들다고 진술하였다. 이에 淸熱의 효능이 있는 석고, 和解의 작용을 하는 시호, 表寒과 風濕을 제거하는 강활이 들어간 공신의 갈근해기탕이 태음인 갈근해기탕보다 적합한 처방으로 보았다. 葛根解肌湯에 紫草를 가미하였는데, 자초는 甘寒質潤하며 血分에 들어가 凉血, 解毒, 透疹 및 滑腸시키는 효과가 있어 뚜렷한 열감에 더불어 변비를 호소하고 있었기에 자초를 가미하는 것이 적절하다 판단하였다.<br> 본 가미방을 복용한 이후에, 비록 무른 변이기는 하나 입원기간 중 규칙적인 대변을 보았으며, 후중감이나 설사 등의 이상반응은 관찰되지 않았다. 환자는 초기에 통증과 열감은 가슴, 등, 옆구리 부위에 집중적으로 호소하였는데, 입원 마지막 날 문진시 옆구리 통증은 없으며 등과 가슴 부위의 통증 정도와 부위가 감소하였다고 하였으며, 열감도 흉부와 옆구리의 발진 부위에만 나타난다고 하였다.<br> 환자는 특이적으로 입면장애를 호소하였는데, 입원 기간 중 통증으로 간혹 깨기는 하였으나 통증 때문에 입면을 방해받을 정도로 심각하지는 않았고, 전반적인 수면의 질은 좋아졌다고 하였으며, 스트레스 또한 입원 전에 비하여 감소하였다고 진술하였다. 하지만 수면의 질을 제대로 측정하기 위한 객관적 지표를 이용하지 않았던 점과 함께 입원으로 업무로 인한 스트레스 환경에 배제된 상황인 만큼, 본 방이 실질적으로 수면의 질 향상 및 스트레스 경감에 영향을 주었는지에 대해서는 논의가 필요하다.<br> 침 치료로는 大腸正格을 이용하였다. 火를 瀉하여 濕熱을 다스리면서 土를 補하여 피부 재생을 돕기 위하여 위경과 대장경의 土穴인 曲池와 足三里를 補하고, 소장경과 대장경의 火穴인 陽谷과 陽谿를 瀉하는 대장정격을 선택하였다.<br> 레이저침으로 양 內關穴을 이용하였는데, 內關穴은 인체의 내부를 관문한다는 뜻을 가진 만큼, 반복적인 스트레스로 인한 불안 반응에 대한 안정 효능이 있음22을 고려하였을 때, 환자의 수면을 개선하고 불면으로 인한 스트레스를 줄여주는 것을 목표로 하였다.<br> 약침으로는 황련해독약침을 이용하였다. 황련해독탕은 황금, 황련, 황백, 치자로 구성된 처방으로 淸熱解毒의 효능이 강한 것으로 알려져 있다. 대상포진 치료에 있어 황련해독약침은 다용되는 처방 중 하나이며9, 홍23 등의 연구에서 황련해독약침을 이용하여 열성피부병이나 肝心肺의 火를 瀉하는 데에 이용할 수 있는 등 열성 질환을 다스리는 데에 탁월하다. 본 증례 환자의 경우 입원 전환한 당일에 황련해독약침을 맞고 난 이후 환자의 통증 정도가 VAS 8에서 VAS 5로 떨어졌다는 점에서, 압통처에 국소적인 치료를 시행한 것으로도 통증 경감에 긍정적인 효과가 있었음을 알 수 있었다.<br> 외용제는 치염고와 황련 증류액, 고유처방을 이용하였다. 치염고는 황련 8.5g, 황백 5g, 황금 5g, 치자 5g, 고삼 2.5g, 감초 2.5g, 빙편 2g, 박하뇌 2g, 황납 12g, 오일 100㎖로 만들어진 처방으로, 황금 황련 황백 치자로 황련해독탕을 기본방으로 하고 있다. 황련해독탕은 염증 효과가 뛰어나며24, 發散風熱의 효능을 지닌 박하뇌와 淸熱燥濕하면서 피부장벽의 강화와 염증완화의 효과가 큰 것으로 알려진 苦參25 등을 이용하여 기본적으로 염증을 줄이고, 가려움증을 완화하고자 하였다.<br> 고유 처방으로 자초, 판남근, 포공영, 황련을 합방하여 마른 거즈에 묻혀 wet dressing을 실시하였다. 각각 淸熱凉血(자초), 淸熱解毒(판남근), 淸血解毒(포공영), 淸熱燥濕(황련)으로 熱을 끄면서 解毒에 초점을 맞춘 처방으로, 환자가 호소하는 열감 및 신경통을 줄여주면서 발진 부위가 입원시에 비하여 비교적 줄어든 것을 확인할 수 있었다.<br> 본 증례의 환자는 경구 진통제를 제외하고는 다른 양방 의학적 치료 개입 없이 오로지 한의학적 치료만으로 증상 호전을 보였다는 점에서 의의가 있다. 하지만 치료에 있어 여러 가지 개입이 들어가 어떠한 치료가 주효하게 작용했는지 명확하게 밝히기 어렵다는 한계가 있으며, 대상포진 후 신경통에 대한 四象醫學的 관점에서의 치료에 대한 데이터가 부족하다는 점에서, 더 많은 근거가 쌓여야 할 것으로 사료된다.