뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH)은 뇌혈관벽의 약한 부분이 터져 출혈이 일어나는 것으로, 뇌내출혈의 발생 부위는 기저핵이 50%로 가장 많으며 시상 30%, 교뇌 10%, 소뇌 10%, 피질하 순서대로 흔하게 나타난다1. 뇌내출혈이 발생할 때 배뇨를 관장하는 천수 반사가 저하되어 배뇨곤란이 발생하는 경우가 있으며, 급성기 단계이후에는 배뇨근 과활동성에 따른 절박뇨, 빈뇨 및 요실금 등의 배뇨곤란 증상이 나타날 수 있다2. 또한, 뇌출혈의 발병 초기에는 cerebral shock으로 배뇨근 무반사가 일시적으로 나타나는데, 이는 의식 기능의 저하와 뇨의 전달장애, 방광의 과팽창에 의한 일시적인 배뇨근 기능 소실에 기인하는 것으로, 이 시기에 배뇨근의 보상작용이 소실되면 지속적인 배뇨곤란으로 이어진다고 한다3. 배뇨곤란이란, 소변의 배출이 원활하지 못하여 소변보기 힘든 상태로, 배뇨통을 느끼거나 오줌줄기가 약해지는 현상을 말한다4. 뇌내출혈 후 발생한 배뇨곤란에 대해 유치 도뇨관을 삽입하여 뇨의 저류를 방지하는데, 장기적인 도뇨관의 유치는 도뇨관으로 인한 요로감염 등의 여러 이차적 합병증 발병의 위험이 있어 배뇨기능을 최대한 회복시켜 유치 도뇨관을 빠르게 제거해주는 것이 좋다5.

배뇨곤란은 한의학적으로 小便不利, 小便不通, 癃閉라고 하며, 『東醫寶鑑』에 의하면 중풍에는 中血脈, 中腑, 中臟이 있는데 이중에서 中臟에 대소변장애가 있음을 언급하며 중풍으로 인한 배뇨곤란이 中臟에 해당하며, 치료가 쉽지 않음을 말하고 있다6.

현재까지 중풍 후 배뇨곤란에 대한 한의학 연구 중에는 침치료 효과7, 구치료 효과8, 전침 및 구요법의 효과9 등에 보고가 있으며, 한약의 효과에 대해서는 금목팔정산 및 지백지황환10, 당귀작약산 합 저령탕11의 효과 등이 보고되었다. 그러나, 사상체질을 고려하여 체질의학적 치료로 호전을 보인 증례보고는 도적강기탕으로 호전된 증례12 외에 없었다. 또한, 기저질환으로 신기능 장애가 없는 경우가 대다수였다. 이에 본 연구는 뇌내출혈 후 발생한 배뇨곤란을 호소하는 만성 신부전 환자를 태음인으로 진단하고 열다한소탕가미방을 통한 사상체질의학적 치료를 통해 증상이 호전되는 임상적 효과를 보였으며, 만성 신부전 환자에게 장기적으로 한약을 투여해도 지속적인 신기능을 유지한 안전성을 보여 보고하는 바이다.

급성기 뇌졸중 환자는 이차적으로 여러 합병증을 가질 수 있는데, 배뇨장애는 뇌졸중 환자의 40-60%에서 발생하여 다른 합병증에 비해 발생 빈도가 높은 편이다14. 뇌졸중으로 인한 배뇨곤란의 원인은 배뇨근의 과반사와 외요도괄약근의 협조운동인데, 이는 대뇌피질로부터 뇌간의 배뇨중추에로의 억제작용이 소실되어 방광의 비억제성 수축이 나타나고 연수의 배뇨중추의 보존으로 배뇨근-외요도괄약근 활동이 조화를 이루기 때문이다15. 급성기 뇌졸중 시기에 요폐로 인하여 배뇨근의 보상작용이 소실되면 지속적인 요폐로 이어지기 때문에 초기에 지속적인 요폐를 막는 것이 중요하며, 유치도뇨와 단순도뇨를 통해 요폐를 막고 자가배뇨훈련을 통해 잔뇨량이 100 ml 이하가 되도록 치료받는 것이 중요하다16.

상기환자는 체형기상(體形氣像), 용모사기(容貌祠氣), 소증(素證)을 종합하여 태음인으로 판단하였다. 환자는 신장 177 cm, 체중 70 kg, BMI 22.34 kg/m2의 체형이며, 체간측정 결과(cm)는 27-26-25-24-29으로 하체 골반이 큰 편이라는 점에서 太陰人 體形氣像 腰圍之立勢 盛壯 而腦顀之起勢 孤弱1)과 상통하였다. 용모사기는 전반적으로 얼굴이 크고 동그란 편이며, 귀와 눈이 크고 코와 광대가 발달한 모습이었다. 성질재간은 점잖은 인상으로 차분하게 말하는 편이며 하고 싶은 말이 있어도 잘 하지 못하며 소극적이고 조용한 편으로, 太陰之性氣 恒欲靜而不欲動2)과 상통하였다. 또한, 평소 수면이 양호하고, 식욕소화기능이 원활하며, 대변은 하루에 1-2회 무르거나 정상 변을 보고, 구갈이 심해 음수량이 많고 땀이 많으며, 예민하기 보다는 둔한 편에 가까운 素證을 통해 태음인으로 판단하였다.

태음인 병증 진단의 첫 번째 단계인 표리병 진단을 위해 身熱과 有汗의 양상을 살펴보았는데, 본 환자는 몸에 열이 나고 더운 증상이 간헐적으로 있으며 뇌내출혈 이후 더위를 더욱 견디기 힘들어졌다고 하였으며, 땀이 전신에 많이 나는 점을 고려하여 리증인 간수열리열병(肝受熱裏熱病)으로 판단하였다. 다음으로 순역을 진단하는데, 뇌내출혈이 생긴 이후로 수면을 잘 취하지 못하고, 불안하고 두근거리는 증상이 더욱 심해진 것을 성정편급심화증의 범주로 보았고, 갈증이 더 심해지고 음수량이 증가하였으며, 대변이 굳고 건조해졌으며, 하지가 붓는 경향이 나타난 것으로 최종적으로 태음인 간수열리열병 간열폐조병 험증(太陰人 肝受熱裏熱病 肝熱肺燥病 險證)으로 판단하였고, 淸肝熱 및 補肺元의 치료 원칙으로하는 열다한소탕(熱多寒少湯)을 선택하였다.

열다한소탕은 『東醫壽世保元』 ｢辛丑本｣에 나오는 처방으로 葛根 4錢, 黃芩, 藁本 각 2錢, 蘿葍子, 桔梗, 升麻, 白芷 각 1錢으로 구성되어 있다. 열다한소탕은 肝熱과 肺燥의 병리가 함께 있을 때 사용하며 裏部의 肝熱을 除하고 潤肺燥하는 것을 목표로 하는 처방이다17. 現證상 대변을 2일에 1회씩 보며 변이 딱딱하고 건조한 것을 고려하여 酒蒸大黃 2 g을 가미하였고, 배뇨곤란을 해결하기 위해 桑螵蛸 8 g을 가미하여 열다한소탕가미방1을 활용하여 치료하였다. 상표초(桑螵蛸, mantidis ootheca)는 뽕나무에 붙은 사마귀의 알이 들어있는 벌레집을 찐 것으로 성질이 평하고 맛이 짜면서 달며 독이 없다. 상표초는 益腎固精, 固精縮尿, 止汗작용을 한다고 알려져 있어, 腰痛, 疝症, 遺尿, 遺精에 효과가 있으며 임상에서는 남성의 불임증, 소변불리에 사용한다고 알려져 있다18. 또한 『금궤비방』에 의하면 태음인 소변불통에 상표초를 가미한 내용3)을 참고하여 열다한소탕에 상표초를 가미하였다. 이에 상기환자에게 열다한소탕에 주증대황 2 g, 상표초 8 g을 가미한 열다한소탕가미방1을 2022년 5월 20일부터 6월 6일까지 복용하게 하였고, 대변비조 증상이 지속되어 열다한소탕가미방1에 대변비조에 효과있는 二門五味湯 구성약재인 맥문동 6g, 천문동 4g, 오미자 2g을 가미한 열다한소탕가미방2를 2022년 6월 7일부터 7월 15일까지 복용하게 하였으며, 탕약은 1첩을 3회로 나누어 매 식후 1시간에 분복하였다.

상기환자는 2021.09.23. 뇌내출혈 발생이 후 2021. 09.29.-10.05.까지 지속적 신대체요법(CRRT)시행 후 2021.10.08.-10.12.동안 투석치료를 받았으며 이후 유치도뇨를 통해 배뇨를 하였다. 이후 21.12.28. 한방병원으로 전원하며 침치료 및 전침치료 등의 한의치료를 받으며 요의를 느끼게 되어 22.02.19.부터 05.03.까지 2주 간격으로 총 6회 유치도뇨를 제거하고 자가배뇨를 시도하였으나, 단 한번도 자가배뇨를 성공하지 못하여 매번 다시 유치도뇨를 삽입한 바 있다. 05.11. 코로나-19 감염 소견으로 본원 감염내과 전원하였으며, 이후 격리해제되어 뇌내출혈 후유증에 대한 적극적인 한의치료 위해 05.20. 본원 한방병원 재전원하였고, 열다한소탕가미방과 침치료, 전침치료를 통한 자가배뇨를 유도하는 치료를 시행하였다. 열다한소탕가미방을 복용하면서 05.20. 유치도뇨를 제거한 상태에서 처음으로 단순도뇨 1회 제외하고 자가배뇨에 성공했고, 그 이후에도 하루에 1-3회의 단순도뇨를 제외하고 전부 자가배뇨에 지속적으로 성공하였다. 06.07.에는 한번도 단순도뇨 하지 않고 전부 자가배뇨하였으며, 06.11.부터는 지속적으로 단순도뇨 없이 지속적으로 자가배뇨에 성공하였다. 유치도뇨를 제거후 단순도뇨없이 자가배뇨를 시행했다고 하더라도, 자가배뇨후 방광내 잔뇨량이 150-200 ml이상이거나 방광팽만감을 느끼면 단순도뇨를 시행해야한다. 05.20.-05.26.에는 PVR이 평균 약 166 ml, 05.27.-06.02.에는 PVR이 평균 약 210 ml 였으나 6.08.에 처음으로 PVR이 75 ml로 처음으로 100 ml이하로 감소하였고, 06.10.에 PVR이 16 ml로 처음으로 50 ml이하로 감소하였다. 또한, 06.12.부터는 PVR이 전부 100 ml이하로 측정되었으며, 06.10.-06.16.의 PVR은 평균 약 47 ml, 06.17.-06.23의 PVR은 평균 약 25 ml로 지속적으로 감소하였다. 06.29.-07.01.에는 PVR이 0 ml였으며, 07.05.부터는 PVR이 전부 50 ml이하로 측정되어 지속적으로 성공적인 자가배뇨를 하는 것을 확인할 수 있었다. 이처럼 열다한소탕가미방을 사용하며 단순도뇨횟수가 감소하고, 자가배뇨후 잔뇨량이 점점 감소하는 것을 통해 뇌내출혈후 배뇨곤란 증상이 호전되는 것을 확인할 수 있었다. 또한, 열다한소탕가미방을 복용하며 수면불량 증상, 식사량감소 증상, 대변비조증상, 구갈 및 구건 증상, 부종, 정충 등의 순서로 전반적인 소증 지표가 개선되었으며, 뇌내출혈의 개선과 더불어 배뇨곤란이 호전되어 열다한소탕가미방 치료의 의의를 확인할수 있었다.

신기능이 비정상적인 환자들에게 여러 한약제를 혼합한 탕전되는 한약을 장기간 복용했을 때의 신독성 또는 안정성에 관한 보고가 많지 않다19. 상기환자도 4단계의 만성 신부전 환자이기 때문에, 열다한소탕가미방을 장기간 투여함에 따라 신기능이 더욱 저하되지 않을지에 대한 우려가 있었다. 2주 간격으로 신기능 관련 수치인 BUN(Bood Urea Nitrogen), Creatinine, eGFR(estimated glomerular filtration rate)을 추적관찰하였고, 그 결과 eGFR(ml/min/1.73 m2)이 22년 5월 15일에 15.0566, 6월 3일에 23.7147, 6월 17일에 22.0912, 7월1일에 21.5953, 7월 15일에 21.1977로 열다한소탕가미방을 지속적으로 복용함에도 큰 호전도 악화도 없이 비슷한 신기능 수치를 지속적으로 유지하는 것으로 보여, 만성 신부전환자에게 열다한소탕가미방의 안전성을 확인할 수 있었다.

하지만 본 증례보고는 탕약 투여 이외에 침 치료와 전침치료를 병행하였기에 증상 호전에 있어서 이들 치료의 영향을 완전히 배제할 수는 없다. 다만, 박20 등의 연구에 의하면, 뇌졸중 후 배뇨장애에 대해 단순 침치료나 전침치료 등의 보존적치료를 시행한 군에 비해, 침 및 전침치료와 한약치료를 병행했을 때 통계적으로 유의한 호전을 보이는 것을 참고해볼 때 한약치료의 유의성을 유추해 볼 수 있다. 또한, 단순도뇨 횟수비교와 잔뇨량 비교를 통해 배뇨곤란 호전도 평가를 하였지만, 소변의 속도, 소변양, 소변의 양상까지 측정하는 요역동학검사를 시행하지 못해, 향후 객관적이고 정확한 분석에 대한 연구가 추후 필요하다. 마지막으로 본 증례보고는 단일 증례로 향후 추가적인 증례 보고가 필요하다.

그럼에도 불구하고 뇌내출혈 후 배뇨곤란이 발생한 태음인 환자에게 사상체질의학적 접근으로 배뇨곤란 증상을 호전시켰고, 주소증 뿐 아니라 소증 지표도 개선시킨 점에서 의의가 있다. 또한, 열다한소탕에 상표초를 가미한 열다한소탕가미방의 배뇨곤란에의 효과를 처음으로 보여준 점에서도 그 의의가 크다. 뿐만 아니라, 4단계의 만성 신부전환자에게 장기적으로 열다한소탕가미방을 투여했음에도 심각한 신기능 손상 없이 원래의 신기능을 유지하여 만성 신부전 환자에게 열다한소탕가미방의 안전성을 확인하여 의의가 있어 보고하는 바이다.

본 증례에서는 만성 신부전 환자의 뇌내출혈 후 발생하는 배뇨곤란 증상에 대하여 태음인 간수열리열병 간열폐조병으로 진단하에 열다한소탕가미방을 처방하였으며, 열다한소탕가미방을 복용하며 처음으로 유치도뇨 제거에 성공하였고, 단순도뇨 횟수가 감소하고, 자가배뇨 후 잔뇨량이 감소하며, 전반적인 소증 지표가 호전되는 것을 확인하였고, 만성 신부전 환자에게 열다한소탕가미방을 투여하며 신기능 손상이 없는 것을 확인하여 그 치료 결과를 보고하는 바이다.

WK Moon, EJ Lee are supported by a grant from the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI), funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (Grant no. HI20C1405).