수면장애는 개인의 수면을 방해하고 숙면을 취하지 못하게 하는 상태로 정의되며1, 이러한 상태는 특정 질환이 있는 환자뿐만 아니라 건강하다고 여겨지는 일반 인구에서도 매우 광범위하게 관찰되는 질환이다2. 수면장애로 의료기관을 찾는 경우 정신과, 신경과, 내과, 가정의학과 등 거의 모든 진료영역에서 흔하게 접할 수 있으며, 이러한 경우 불면증이 수면장애의 대부분을 차지하기도 한다. 국내에서도 수면장애를 질환으로 인지하고 의료서비스를 받는 환자의 수가 지난 10년간 꾸준히 증가하여, 2011년 3,867,975명에서 2020년 7,446,846명으로 약 2배가량 증가한 것을 확인할 수 있다3. 게다가 수면장애는 만성통증, 심혈관 질환, 치매, 대사증후군, 소화기능 장애 등과 관련이 높으며4-7, 개인의 삶의 질, 전반적인 건강상태 악화 및 경제적 부담과 더불어 질환 별 사망위험을 증가시키는 것으로도 보고되고 있다8,9. </br>사상의학은 고유한 성정(性情)의 편차에 의한 장부(臟腑) 기능의 대소에 따라 사람들을 태양인, 소양인, 태음인, 소음인의 네 가지 체질로 나누며, 각 체질에 따른 생리와 병리, 진단과 치료 및 양생법을 제시하는 맞춤의학(personalized medicine)이다10. 또한, 사상의학에서는 체질에 따라 발생하는 건강문제의 특성과 예후에 차이가 있을 수 있음을 강조하고 있다11. 사상체질에서는 수면이 소화, 땀, 대소변 등 다른 소증과 함께 사상체질 진단과 치료 및 예후 예측에 주요한 지표 중의 하나로 활용되고 있다12. 현재까지 사상체질과 수면에 대한 다수의 연구가 수행되었으며 한 체계적 고찰연구에서는 태음인과 수면 소증과의 관련성에 대해 설명하고 있기도 하다13. </br>수면과 사상체질 연구에서 사상체질의 판별은 면담이나 설문지 결과를 기반으로 대상자의 사상체질을 정의하거나 소수의 연구에서 사상체질의학 전문의에 의해 체질 판정을 받았다. 수면의 경우 수면시간, 수면 깊이, 꿈의 특성과 같은 소증으로의 수면의 특성에 대해 연구하거나 피츠버그 수면척도(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) 등과 같은 지표를 활용하여 체질 별 차이를 보고하는 연구가 주로 이루어져 왔다13-15. 수면장애는 그 아형이 다양하고 특성에 차이가 크며, 환자들마다 호소하는 증상의 종류나 정도가 다양하다. 일례로 수면 중 코골이와 수면 무호흡증의 경우 다른 체질에 비해 체질량지수가 높은 편인 태음인에서 보다 흔하게 나타난다는 결과도 일부 보고된 바 있다13. 그러나, 국내에서 수면장애의 아형을 구분하여 사상체질에 대한 보고는 소수에 불과하며 전반적인 수면장애 유형을 적용하지는 않았으며, 그 규모 또한 한계를 가지고 있어 국내 현황을 대표한다고 보기에 어려움이 있다. </br>본 연구는 국민건강보험 청구자료를 분석하여 지난 10년 동안 한국의 수면장애를 가진 환자들의 사상체질진단 현황을 보고하는 것을 목적으로 한다. 이와 더불어 수면장애 환자에게 처방된 급여한약제제에 대한 현황을 추가적으로 기술하고자 한다.

한국의 국민건강보험 청구자료를 바탕으로 2011년부터 2020년까지 사상체질병증 진단을 가진 대상자가 수면장애로 의료서비스를 받은 사례를 검토해본 결과 전체 수면장애 진료환자의 약 1.2%이며, 수면장애로 한의진료를 받는 환자의 11.2%가 사상체질병증 진단을 가지고 있었다. 사상체질진단을 받은 수면장애 환자들의 평균 연령이 53.4세이며 전체 환자의 59.6%로 여자환자에서 더 높은 유병률을 보였다. 이는 건강보험공단에서 제공하는 표본코호트 자료를 이용하여 불면증을 분석한 결과 20세 이상의 불면증이 여성과 노인에게 더 흔하다고 보고한 연구와도 유사한 경향을 보이고 있어, 본 연구의 대상자가 한국의 전체인구와 유사한 인구구조를 보임을 확인할 수 있었다17. <br>본 연구에서 수면장애 환자 중 98.1%가 불면증으로 인한 의료서비스를 이용하고 있었으며 그 밖에 일주기리듬 수면각성 장애, 중추성 과다수면장애, 사건수면과 수면무호흡증 순으로 수면장애 진단이 발생하였다. 과도한 주간수면 또는 졸음을 호소하는 과다수면장애는 보고에 따라 차이가 있지만 프랑스에서는 인구의 4-6%에서 증상을 보이는 것으로 보고하였으며 위스콘신 수면 코호트(Wisconsin Sleep Cohort)에서는 수면다원검사 및 다중 수면잠복기 테스트를 기반으로 특발성 수면과다증 환자가 약 1.5%정도로 보고하였다18,19. 또한 일주기리듬 수면각성 장애의 경우, 일본에서는 일반 인구 중 15-54세에서 0.13%, 노르웨이에서는 0.17%의 유병률이 보고되었다20,21. 이 중에서도 특히 수면장애 클리닉에 내원하는 환자의 빈도는 6-16%에 불과한 것으로 나타났다22,23. 사건수면은 생애주기에 걸쳐 어느 시기라도 발병할 수 있지만 주로 소아청소년기에 빈번하게 관찰되는 수면장애이다24, 노르웨이의 한 연구에서는 생애주기 전반에 걸쳐서 사건수면의 유병률은 4-67%까지 다양한 것으로 보고하였다25. 본 연구에서 보고하는 0.1~0.4%는 사건수면으로 인해 의료서비스를 받은 환자를 의미하는 것이므로 실제로 증상을 경험하는 수는 훨씬 많을 것으로 예상해 볼 수 있다. 본 연구결과와 차이는 있으나 대부분의 연구에서는 불면증이 압도적인 다빈도 수면장애로 보고되고 있다. <br>수면장애를 가진 환자들의 사상체질진단의 분포는 태음인병증 54.7%, 소양인병증 25.9%, 소음인병증 16.6%, 태양인병증 2.8%로 구성되어 있어, 2005년 한국인 사상체질 분포를 보고한 태음 46.9%, 소양 29.1%, 소음 24%과 세부 비율에는 차이가 있으나 양적 순위에서는 유사한 경향을 보이고 있음을 알 수 있다26. 본 연구결과 통계적 유의성은 검증되지 않았으나 수치 상 소음인병증에서 타 체질보다 사건수면이, 소양인병증은 수면무호흡증이, 태음인병증은 중추성 과다수면장애 진단 비율이 높은 경향을 보이는 것에 반해 태양인병증은 수면무호흡 진단이 발생하지 않은 것으로 보아 사상체질진단에 무관하게 압도적으로 유병률이 높은 불면증을 제외한 나머지 수면장애의 아형에서는 유병률에 차이가 있을 가능성을 보인다. 체질과 수면에 관해 보고한 연구들을 살펴보면, 우선 소양인이 다른 체질과 달리 잠을 잘 때 꿈을 더 많이 꾸지 않고, 6-7시간 이상 잠을 자지 않는 경향이 있으며, 비교적 수면의 질이 높다고 보고하고 있다27. 이는 본 연구결과 소양인에서 일주기리듬 수면각성 장애의 발생이 매우 낮은 현상과 유사한 의미를 가지는 것으로 보이며, 더불어 수면무호흡증을 제외한 대부분의 수면장애 발생이 낮은 것으로 보아 소양인의 수면의 질이 나쁘지 않음을 알 수 있다. 반면 태음인의 경우, 인구학적 구성 비보다 수면장애 발생의 비율이 다소 높게 나타났으며, 불면증에서는 54.7%, 일주기리듬 수면각성 장애에서는 81.8%의 비율을 보여 전반적인 수면의 질이 불량한 것으로 짐작해 볼 수 있다. 사상체질에 따른 수면의 특징에 대한 연구에서 보고한 경우 잠이 들거나 자다가 깨는 것, 생각이 많을 때 불면, 등에 응답한 비율이 태음인 37.4%로 가장 높았다고 보고한 결과와 유사한 것으로 보인다14. <br>또한 사상체질병증에 따라 수면장애의 분포에 차이가 있었는데, 불면증을 제외한 차순위 수면장애를 살펴본 결과, 태음인병증에서는 중추성 과다수면장애, 소양인병증과 태양인병증에서는 일주기리듬 수면각성 장애가 관찰되었다. 소음인병증에서 역시 일주기리듬 수면각성 장애가 차 순위였으나 그 비율이 다른 두 체질보다 적었으며, 소양인병증에서는 수면무호흡증이 다빈도로 발생한 수면장애였다. 이와 같이 수면장애는 사상체질병증에 따라 서로 다른 양상을 보이기도 하지만, 동시에 사상의학에서의 수면은 체질 병증의 진단 및 예후 판단에 중요한 진단 지표중의 하나로도 사용되는 항목이기도 하다28,29. 앞서 언급한 바와 같이 사상체질에 따른 수면의 특성을 확인한 한 논문에서는 소음인이 다른 체질에 비해 꿈이 많은 등 수면행동에 따른 각 체질의 특성에 차이가 있음을 보고하기도 하였다14. 사상체질별 수면 소증에 대한 체계적 고찰연구에 따르면, 주관적인 수면의 질, 수면 시간, 수면 잠복기, 수면 방해요인의 네 가지 항목에서 사상체질들 사이에 유의한 차이를 보이는 것으로 보고하였다13. 이 연구에서도 태양인에 관한 결과는 피험자 수가 너무 적어 결과를 일반화하기 어렵다는 결론을 내렸으나, 그 외 태음인에 있어 주관적 수면만족감은 높으나 코골이와 수면 중 몸부림이 빈번하고 수면무호흡증과 불면증을 특징적으로 보고하고 있었다. 이는 본 연구결과에서 확인할 수 있는 수면무호흡증 환자의 체질병증 분포와는 차이가 있는 결과로써 전체 수면장애 환자의 체질병증 정보를 확인할 수 없는 본 연구의 본질적 한계에 기인한 차이로 보여 진다. 태양인과 소양인은 조용히 자야 좋고, 태음인과 소음인은 뒤척이면서 호흡을 크게 하면서 자야 좋다고 하여 사상체질 별로 수면의 양상과 특징이 다름을 기술하고 있다30. <br>수면장애를 주진단으로 내원한 환자의 다빈도 급여한약제제 처방을 살펴본 결과 수면장애 적응증을 가진 한약으로는 가미소요산의 처방이 가장 많은 것으로 나타났다. 그 밖에도 다빈도 처방 한약에 삼황사심탕, 소시호탕, 황련해독탕이 포함되어 있었다. 수면장애 아형을 구분하여 한약제 처방을 검토해 보면 소시호탕은 불면증, 중추성 과다수면장애, 수면무호흡증에서 다빈도 처방 되었고, 황련해독탕은 불면증, 일주기리듬 수면각성장애에서 다빈도 처방된 것을 확인할 수 있다. 가미소요산의 적응증에는 수면장애를 포함하여 갱년기의 심신증상과 통증, 신경증 등이 포함되어 있으며, 삼황사심탕의 적응증에는 불면, 불안이 포함되었고, 소시호탕은 수면 중 과다발한, 만성 염증질환, 우울 에피소드가 포함되어 있다. 황련해독탕 또한 불면을 포함하여 발열과 염증성 질환 및 신경증이 적응증에 포함되어 있는 약제이다31. 그 밖에 사상체질 한의표준임상진료지침의 체질한약치료에 따르면, 침 치료와 더불어 소음인병증인 환자가 과다한 스트레스, 화병 등으로 인한 불면 등의 증상이 있는 경우 향부자팔물탕, 태양인 열격병, 해역병 등의 개선을 위한 체질한약치료로는 미후등식장탕, 오가피장척탕 등이 제시되고 있다32. 그러나 이러한 약제들은 급여한약제제 목록에 포함되어 있지 않아, 본 연구에서는 실제로 처방여부 혹은 처방의 빈도를 확인할 수 없다는 단점이 있다. 그 외 수면장애 관련 허가된 적응증에 포함되어 있지 않지만, 다빈도 처방된 한약으로는 궁하탕, 이진탕, 보중익기탕, 평위산 등이 있었다. 궁하탕은 통증 및 정신 불안 증상, 이진탕은 기혈 순환이 순조롭지 못해서 발생하는 모든 증상, 보중익기탕은 중추신경계통의 염증성 질환 후유증을 포함하여 다양한 증상, 평위산은 급만성 식체관련 소화기계 증상관련 적응증을 가지는 약제이다. 이는 해당 약제들이 모두 이차적으로 수면의 질을 저하시키는 증상을 완화하기 위한 목적으로 처방되는 것으로 보이며, 동시에 수면장애가 아닌 기저질환의 치료로 흔하게 사용되는 약제이기도 하다. <br>본 연구의 활용된 자료원은 건강보험청구자료를 기반으로 하므로 수면장애를 가진 환자들의 사상체질 특성과 급여한약제제 처방에 대한 전국민의 의료이용을 행태를 보고함에 있어 연구 결과가 대표성을 띠고 있다는 장점을 가진다. 그럼에도 불구하고 다음과 같이 몇 가지 한계가 있음을 알 수 있다. 먼저, 우선 수면장애와 사상체질진단을 함께 가지고 있는 환자의 비율이 적기 때문에 본 연구의 결과를 전체 인구의 상황으로 일반화하기 어렵다는 점이다. 이는 한국의 이원화된 의료체계에서 한의진료의 비율이 전체 진료의 약 10% 미만을 차지한다는 점과 그 중에서도 사상체질진단은 전체 한의진단의 일부에서만 시행된다는 점이 그 이유이다. 두 번째 연구의 한계로는 건강보험 청구자료 기반의 연구로써 급여한약제제 이외의 비급여 한약 처방에 대한 정보를 확인할 수 없다는 점이다. 임상에서 환자에게 처방되는 한약의 비율은 비급여 한약 및 탕제의 비율이 월등히 높은 것으로 알려져 있으나, 본 연구에서는 분석자료의 한계로 이를 확인할 수 없다는 한계를 가진다. 또한 동반 진단에 따른 급여한약처방을 수면장애 치료를 위한 약처방과 구분할 수 없으므로, 다빈도 처방에서 수면장애 적응증이 아닌 약제의 처방을 해석함에 있어 한계를 가질 수 있다. 이러한 한계점들은 모두 자료의 특성에 기인한 것으로 상실된 정보를 직접적으로 추론하기는 어렵다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 지난 10년 동안 의료명세서에 기재된 사상체질 진단과 수면장애의 전반적인 현황을 파악할 수 있었고, 비록 급여한약제제에 국한되는 처방이지만, 수면장애 한약처방을 최초로 전수 보고하는 것에 의의가 있다고 보인다.

본 연구는 지난 10년간 사상체질 진단을 받은 국내 수면장애 환자들의 사례를 급여한약제제 처방에 대한 현황과 함께 보고하였다. 전체 수면장애 환자의 약 10%에서 사상체질진단이 발생하였으며, 동반된 수면장애 별 유병률과 다빈도 처방되는 급여한약제제에 차이가 있음을 확인하였다. 수면장애 환자의 50% 이상에서 태음인병증 진단이 있었고, 불면증과 일주기리듬 수면각성 장애가 높은 유병률을 나타냈다. 이는 사상체질과 수면장애의 아형이 일관된 유병률을 보이지 않으며, 따라서 보다 세분화되고 환자 맞춤형의 수면장애 한의치료에 대한 연구를 수행해 볼 필요성을 시사하는 것이다. 또한, 동일한 수면장애 아형이더라도 사상체질에 따라 주로 처방되는 한약제제가 다른 것으로 보아, 체질별 맞춤처방을 반영하는 것이라고도 해석할 수 있을 것이다. 따라서, 본 연구결과는 향후 수면장애 아형과 사상체질 한의치료에 대한 효과 및 예후 연구를 수행하기 위한 대상자 선정 및 치료약물 선정에 기초자료로 기여할 수 있을 것으로 기대한다.

본 연구는 한국한의학연구원의 기본사업인 빅데이터 기반 한의 예방 치료 원천기술 개발사업의 지원을 받아 수행되었습니다(KSN1732121).