도적강기탕은 소양인 ‘결흉증’에 사용하는 처방이다. 사상체질병증 한의표준임상진료지침1에 따르면, 결흉증은 소양상풍병에서 땀이 찝찝하게 나면서, 명치 밑이 그득하고 단단하며(心下痞硬滿), 헛구역질을 하고(乾嘔), 숨차하면서(短氣), 갈증이 나서 물을 마시면 속이 메슥거려 곧 토하는 증상(水逆)을 특징으로 하는 병증이다. </br>결흉증은 비수한표한병 순증이며, 경중험위 중 중증에 해당한다. 비수한표한병 순증에서 신국음기는 건재하나 비국음기가 비국의 열기에 의해 핍박을 받아, 신국으로 연접하지 못하게 된다. 이로 인해 외부로는 표한이 발생하고, 내부에는 열기가 고착화되는 ‘외한포리열(外寒包裏熱)’의 상황이 발생한다. 이러한 병리적 상황이 심화되어 흉격에 심하비경만, 건구, 단기, 수역이 발생하면서, 체액의 순환부전과 정체로 인한 소변량 감소, 비풍슬한(痺風膝寒), 부종 등이 발생하는 결흉증이 된다. 아직 신국의 음기는 손상되지 않고 건재하여, 소증이나 현증에서 설사나 성정편급심화증은 동반하지 않는다.
도적강기탕은 생지황 3돈, 목통 2돈, 과루인 1.5돈, 현삼 1.5돈, 복령, 택사, 전호, 강활, 독활, 형개, 방풍 각 1돈1)으로 구성된 처방이다. 이는 『신축본』의 신정 소양인병 응용요약 십칠방에 등장하는 형방도적산에 복령과 택사를 각 1돈씩 가한 것이다, 도적강기탕의 기원방은 장중경 『상한론』의 오령산과 소함흉탕, 공신 『고금의감』의 형방패독산, 공신 『만병회춘』의 도적탕이다. 한편, 현삼의 경우 그 기원을 명확하게 확인하기 어렵다.
『신축본』 9-17 (전략) ... 凡結胸 無非險證 當先用甘遂 仍煎荊防導赤散 以壓之乾嘔短氣 而藥不還吐者 不用甘遂 但用荊防導赤散 加茯苓 澤瀉 各一錢 二三服 又連日服 而亦病愈 ... (후략)
『상한론』의 오령산은 적복령 백출1돈 5푼 택사 2돈 5푼, 저령 1돈, 육계 5푼으로 구성된 처방으로 『신축본』에서 渴欲飮水 水入卽吐 名曰水逆 五苓散主之2).라 하여 인용하였다. 『갑오본』에서는 물을 마시자마자 즉시 토하는 것은 수역이면서 결흉이라고 하였다3). 이를 통해 볼 때, 소양인 결흉증에 사용하는 도적강기탕의 복령과 택사는 수역증, 즉 결흉증에 사용되는 오령산에서 기원한 것으로 추측할 수 있다. 장의 연구7에서는 결흉증 경증에서 형방도적산에 복령, 택사를 가한 것은 오령산의 효능을 취한 것이라고 하였다.
『신축본』 9-14 渴欲飮水 水入卽吐 名曰水逆 五苓散主之
『갑오본』 9-18 水入卽吐者非但水逆也 此亦結胸也 結胸故水逆不吐也
『신축본』에서 과루인은 상한론중경험설방약의 소함흉탕, 신정 소양인병 응용요약 십칠방의 형방도적산과 도적강기탕에만 등장한다. 소함흉탕은 반하제 5돈, 황련 2돈 5푼 과루 대자 사분지일로 구성되며, 결흉증에 사용되는 처방으로 동무가 인용하였다4). 형방도적산과 도적강기탕 역시 소양인 표병의 결흉병에 사용되는 처방으로, 세 처방에 공통적으로 포함되어 있는 과루인의 기원은 『상한론』의 소함흉탕임을 추측해볼 수 있다.
『신축본』 9-16 龔信曰 心下硬痛 手不可近 燥渴譫語 大便實 脈沈實有力 爲大結胸 大陷胸湯下之 反加煩躁者 死. 小結胸 正在心下 按之則痛 宜小陷胸湯
도적강기탕은 형개, 방풍, 강활, 독활의 네 약재를 모두 각 1돈씩 포함한다. 이제마는 『갑오본』과 『신축본』에 형개, 방풍, 강활, 독활의 기원방인 『고금의감』의 형방패독산을 기재해 두었다. 전호는 『신축본』에서 『고금의감』의 형방패독산, 신정 소양인병 응용요약 십칠방의 형방패독산, 형방도적산, 도적강기탕에서만 등장하므로, 이 역시 동일 처방에서 기원한 것으로 추측할 수 있다.
형방도적산과 도적강기탕에는 생지황이 3돈, 목통이 2돈이 포함되어 있다. 『신축본』 원명이대의가저술중행용요약에 보면 『만병회춘』의 도적탕이 등장하는데, 생지황, 목통 각 1돈에 감초, 산치자, 황백, 적복령 활석 1돈, 지각 백출 0.5돈으로 구성된 처방이다. 『초본권』도 도적산이라는 처방이 등장하는데5), 이는 생지황 3돈, 목통 2돈으로 구성되며, 그 주치는 治外感內熱 其證 目赤 頭痛 小便赤澀이다. 처방명과 구성 약재의 유사성 등을 보아, 생지황과 목통의 기원 『만병회춘』의 도적탕임을 추측해볼 수 있다. 하 등도 도적산을 중심으로 형방도적산의 처방 형성에 관한 연구6를 진행한 바 있다.
『초본권』 12-9 導赤散 治外感內熱 其證 目赤 頭痛 小便赤澀
도적강기탕은 『신축본』에 처음으로 등장한 처방이나, 도적강기탕의 주치증에 해당하는 결흉증에 대응되는 증상에 사용된 이전 처방을 보면 도적강기탕의 변천 과정을 확인할 수 있다.
하 등의 연구6에 의하면, 형방도적산은 『만병회춘』의 도적탕에서 시작하여 『초본권』의 도적산, 『초본권』, 『갑오본』의 천금도적산, 시호과루탕을 거치면서 완성되었다.
『초본권』의 도적산은 『만병회춘』의 도적탕에서 감초, 산치자, 황백, 적복령, 활석, 지각, 백출이 빠지고, 생지황과 목통으로만 구성된 처방으로 그 활용례가 자세히 기술이 되어 있지 않지만, 그 주치를 보면6), 소양인의 위열로 인한 증상에 사용함을 짐작할 수 있다.
『초본권』 12-9 治外感內熱 其證 目赤 頭痛 小便赤澀
『갑오본』의 천금도적산은 『초본권』 도적산의 생지황, 목통에 황련 시호 산수유 복분자가 추가되었고, 시호과루탕은 천금도적산에 과루인, 전호, 독활, 고삼이 추가, 황련 시호 산수유 복분자를 감량하였다. 하 등6은 천금도적산과 시호과루탕은 『갑오본』에서 소양상풍병과 재통삼통, 결흉 시, 병의 경중에 따라 둘을 구분하여 사용하였다고 하였다. 시호과루탕의 경우 결흉에 적극적으로 대처하고자 소함흉탕의 과루인을 추가한 것으로 보인다.
『신축본』으로 넘어오면서 이제마는 소양인 표병의 청리열이강표음의 치법을 확립하게 되었고, 천금도적산과 시호과루탕을 폐기하고 형방도적산, 형방사백산, 도적강기탕으로 대체하게 된다6. 시호과루탕에서 황련 시호 산수유 복분자 고삼을 빼고, 현삼, 『고금의감』의 형방패독산의 형개, 방풍, 강활, 독활을 추가하여 형방도적산을 만들고, 여기에 오령산의 복령 택사를 더해 도적강기탕을 최종적으로 완성하였다.
이상에서 기술한 도적강기탕의 기원, 변천 과정과 관련한 처방 및 각 처방의 구성을 (Table 1)에 나타내었다.
형개, 방풍, 강활, 독활은 모두 보음약으로, 형개와 방풍은 大淸胸膈散風라하여, 상초의 려간의 풍을 흩어 비국음기가 신국에 연접할 수 있도록 하며, 강활과 독활은 大補膀胱眞陰, 하초의 방광의 진음을 보하여 신국음기가 대장국에 닿을 수 있도록 한다. 형개, 방풍, 강활, 독활은 강음을 적극적으로 해야하는 비수한표한병의 처방에 모두 포함되어 있다. 이 네 약재는 비국의 음기가 하강하지 못하고 려간에 응취된 상황에서 해표한이강표음(解表寒而降表陰)하여 비수한표한병 치료의 기본이 되며, 도적강기탕에서도 역시 마찬가지 역할을 수행함을 알 수 있다.
전호는 형개, 방풍, 강활, 독활과 동일하게 『고금의감』의 형방패독산에서 기원한 것으로, 『동무유고』를 보면 담음을 해소하는 효능을 가지고 있다7). 하 등의 연구6에서는 전호를 과루인과 함께 강음불리의 담을 치료하는 것으로 보았다.
『동무유고』 1-3 前胡 微寒 寧嗽消痰 寒熱頭痛 痞悶能安
『초본권』의 패독산과 『갑오본』의 형방패독산을 보면 전호가 강활, 독활, 방풍, 형개, 시호와 함께 사용되고 있다. 이제마가 소양인 표병에 형개, 방풍, 강활, 독활을 사용하는 구조를 아직 확립하지 못하였기 때문에, 『초본권』과 『갑오본』에서는 시호와 전호를 함께 사용하면서 解表寒하려고 한 것을 볼 수 있다. 이러한 사실로 미루어 볼 때, 전호는 동일 처방에서 기원한 형개, 방풍, 강활, 독활의 확장으로 볼 수 있다.
그러나 전호와 형개, 방풍, 강활, 독활의 역할이 완전히 동일하다고 보기에는 무리가 있다. 전호는 『신축본』의 형방패독산, 형방도적산, 도적강기탕에만 포함되어 있고, 그 외 해표한이강표음이 필요한 다른 상황에서 사용되는 처방에는 사용되지 않는다. 형개, 방풍, 강활, 독활의 표음강기 작용 뿐만 아니라 전호의 작용이 함께 필요한 상황이 있음을 추측할 수 있다.
이러한 사실을 선행 연구 결과와 『동무유고』에서 이제마가 전호에 대해 적어놓은 내용을 함께 볼 때, 전호는 표음강기가 되지 않아 려간에 응취된 담음을 해소하여, 형개, 방풍, 강활, 독활의 해표한이강표음하는 작용을 돕는 것으로 보는 것이 더 타당하다.
과루인은 소함흉탕에서 기원하여, 『동무유고』에서 저술된 내용을 통해, 과루인은 주로 결흉증에서 발생하는 담음을 해소하는 효능을 가진다8).
『동무유고』 1-3 瓜蔞仁 寒 寧嗽化痰 傷寒結胸 解渴止煩 瓜蔞仁 豁腎痰18-1. 腎之痰飮 着根於臀之上膈之下18-2. 腎之痰藥 竹瀝瓜蔞仁也
한편, 소함흉탕은 반하와 황련, 과루인으로 이루어져 있고, 황련과 과루인이 주로 결흉을 해소하는 역할을 하고 있다. 천금도적산, 시호과루탕, 형방도적산으로 변화되는 과정에서 황련이 점점 제외되고, 과루인과 현삼이 추가되는 것을 볼 수 있다 (Table 1).
현삼은 따로 기원방을 찾아볼 수는 없으나, 이제마의 저서에서 현삼은 다양한 처방에서 등장한다. 『초본권』에서는 현삼패독산, 소독산화탕, 택사탕, 요장군탕, 삼과탕, 가미기제탕, 과루인지황탕, 황백지황탕, 양독백호탕 『갑오본』에서는 생숙지황환. 형방패독산, 양독백호탕에서 현삼이 사용되었다. 각각의 처방의 주치나 용례를 살펴봤을 때, 현삼은 대부분 淸熱이 필요한 상황에 다른 청열약들과 함께 사용됨을 알 수 있다. 『동무유고』에서는 현삼을 無根火를 淸하면서 보신하는 약재로 소개한다9). 하 등의 연구6에서는 형방도적산에서의 현삼은 생지황과 함께 청열의 작용을 한다고 하였다.
『동무유고』 1-3 玄蔘 苦寒 淸無根火 消腫骨蒸 補腎亦可
현삼의 용례와 도적강기탕의 변천과정으로 미루어 보았을 때, 이제마는 소양인 결흉증에 흉중의 화를 대청열하는10) 황련보다는 淸無根火하는 현삼이 더 적합하다고 생각하여 황련-과루인 대신 현삼-과루인의 구조를 통해 결흉을 해결하려고 했던 것으로 추측할 수 있다. 도적강기탕에서의 현삼의 역할로 보아, 소함흉탕의 황련이 현삼으로 변화한 것으로 현삼의 기원을 역으로 추적할 수 있다.
『동무유고』 1-3 黃連 味苦 瀉心除痞 淸熱明目 厚腸止痢 ○川黃連 醒腎之眞氣22-1 黃連山梔子 大淸熱胸中之火
한편, 전호와 과루인, 현삼은 모두 담음을 해소하는 작용을 하는데 이 두 약재군은 증상의 경중에서 차이가 있다. 전호는 표음강기가 되지 않아 생기는 담음을 해소하는데, 이는 아직 결흉증이 된 것은 아니다. 과루인과 현삼은 좀 더 심화되어 결흉증이 된 상황에서 적극적으로 담음을 해소하는 역할을 한다.
『동무유고』에서 생지황은 淸胃而安腎, 開腎之胃氣 而消食進食, 少陽 淸熱, 목통은 通水之善藥, 性寒 小腸熱閉 利竅通經 最能導滯, 壯腎而有充足內外之力의 효능을 가진다. 특히 생지황은 신축본에서 표병 순증에 해당하는 소양상풍증, 결흉증 처방인 형방패독산, 형방도적산, 도적강기탕, 형방사백산, 리증 순증에 해당하는 흉격열증, 상소, 중소 처방인 지황백호탕, 양독백호탕, 양격산화탕, 인동등지골피탕에 사용되어, 편소지장인 신국의 음기는 아직 손상되지 않았으면서, 병리적으로 중상초의 열이 두드러진 상황에 항상 사용된다. 목통은 주로 通水의 善藥으로 리수(利水) 작용을 통해 생지황과 함께 청흉중지열(淸胸中之熱)하여 內外之力을 충족한다. 도적강기탕에서 생지황과 목통은 주로 흉중의 열을 청하여 비국의 음기가 열사에 가려져 하강하지 못하고 신국에 닿지 못하여 려간에 응취된 것이 심화되어 발생하는 리열을 해소해주는 작용을 한다.
형방도적산과 도적강기탕은 복령과 택사의 유무로 처방이 구별이 된다. 이제마는 결흉에 감수를 우선적으로 사용하면서, 약을 먹어도 바로 토하는 증상을 우선적으로 해결하고, 형방도적산은 이후에 사용하여 병을 눌러주는 목적으로 사용하였다. 결흉이면서, 약을 토하지 않을 때는 감수를 사용하지 않고, 형방도적산에 복령과 택사를 1돈씩 가한 도적강기탕을 사용하였다11).
『신축본』 9-17 (중략) 凡結胸 無非險證 當先用甘遂 仍煎荊防導赤散 以壓之. 乾嘔短氣 而藥不還吐者 不用甘遂 但用荊防導赤散 加茯苓 澤瀉 各一錢 二三服 又連日服 而亦病愈. ...(후략)...
감수는 표한병에 물이 막히는 것(水結)을 헤치는 약으로12), 사하작용을 통해 결흉을 해소하는 역할을 한다. 이제마는 결흉의 험증에서 우선적으로 사용하면서, 십조탕과 소함흉탕보다 그 효과가 낫다고 하였다.
『신축본』 9-18 甘遂 表寒病 破水結之藥也
복령과 택사는 『동무유고』에서 茯苓 味淡 滲濕利竅 白化痰涎 赤通水道 ○茯苓 固腎立腎. 澤瀉 苦寒 消腫止渴 除濕通淋 陰汗自遏 ○澤瀉 壯腎而有外攘之勢라고 하였고, 『신축본』에서는 형개, 방풍, 강활, 독활과 함께 이수약으로 소개되어있다.13) 즉, 복령과 택사는 감수로 설사시켜야할 정도의 험증은 아니지만 결흉으로 물이 막혀있을 때, 이수 작용을 강화하여 이를 부드럽게 헤치는 작용을 하는 것으로 볼 수 있다.
『신축본』 7-67 荊芥 防風 羌活 獨活 茯苓 澤瀉 能利少陽人小便.
심하비경만, 건구, 단기, 수역, 소변불리, 비풍슬한, 즙즙한출 등 체액의 저류로 인한 증상이 발생하는 결흉증에 형방도적산의 목통의 이수 작용을 도와 체강내의 수분 저류를 적극적으로 이수하여 강표음8하기 위해 복령과 택사가 사용되었다. </br>형방도적산과 비교하였을 때, 도적강기탕은 복령과 택사가 추가되어 위장관을 포함한 체강내의 수분 저류도 이수하면서, 이차적으로 소화기능도 향상되는 부수적인 효과도 함께 얻을 수 있을 것으로 보인다. </br>이상에서 기술한 도적강기탕의 기원과 구성 원리를 (Figure 1)에 나타내었다. 도적강기탕의 구성은 앞서 고찰한 바에 따르면 기원에 따라 크게 네 개의 갈래로 군집화 할 수 있고(Figure 1), 각각의 군집을 결흉증 병리에 연결하여 (Figure 2)에 함께 나타내었다.