활석고삼탕은 소양인 비수한표한병의 신한복통망음증에 형방지황탕과 함께 활용되는 처방이다. 표한병 중 순역의 단계로는 역증에, 경중험위의 단계로는 위증에 해당하는 병증에 속한다. 이는 소양인의 보명지주인 음청지기의 손상이 심했을 때 나타나는 병증에 해당한다.

세부적으로 살펴보자면, 비수한표한병은 비국의 음기가 신국에 연접하지 못하여 배려 및 흉중으로 진행하는 병기이다1). 역증은 신국음기가 약화되어 패음(敗陰)이 내둔(內遁) 격리(膈裡)하여 망음증이 발생한다.2)

비국열기와 신국음기의 상태에 따라 역증 내에서도 병증이 분류되는데, 역증에 속하는 신열두통망음증과 신한복통망음증, 망음증 중 신한복통망음증과 망음증은 위증으로 분류된다. 그 중 신한복통망음증은 복통을 주 증상으로 외한과 수족냉 등 한증의 증상은 상대적으로 덜한 병증이다1.

활석고삼탕은 복령, 택사, 활석, 고삼 각 2돈, 황련, 황백, 강활, 독활, 형개, 방풍 각 1돈으로 구성된 처방이다. 이 처방은 여러 기원 처방에서 영향을 받아 각기 목적을 가지고 합방된 처방으로 보인다. 그 중 기원 처방으로 보이는 것은 공신의 『고금의감』에 등장하는 형방패독산, 장중경의 『상한론』에 등장하는 저령탕과 소함흉탕, 이천의 『만병회춘』이 있으며 고삼의 활용은 『초본권』의 삼령탕으로부터 기원하는 것으로 보인다.

『신축본』에서 소양인 표병에 사용되는 처방은 공통적으로 강활, 독활, 형개, 방풍이 활용된다. 『신축본』에 앞선 『갑오본』에서는 네 약재가 공통적으로 활용되는 처방은 형방패독산과 방풍통성산 두 처방이 있다. 류 외 4인의 논문에서 한다(寒多)인 경우에 형방패독산을, 열다(熱多)인 경우에 방풍통성산을 쓴다고 하였으므로, 형방패독산을 형방지황탕의 기원으로 보았다7. 형방지황탕 뿐만 아니라 다른 표증 처방에서의 네 약재 배합은 형방패독산이 기원이 된다고 보아야 할 것이다.

형방패독산은 강활, 독활, 형개, 방풍에 더하여 시호, 전호, 적복령, 생지황, 지골피, 차전자 모두 1돈씩 사용하는 처방이다. 이 중 시호, 전호, 생지황, 지골피, 차전자는 모두 활석고삼탕에서 활용되지 않는다. 이 약재들이 표증의 경증 또는 중증치료에 활용되는 약재이기 때문에 역증인 신한복통망음증에서는 제외한 것으로 보인다. 또, 복령은 형방패독산의 의미보다는 뒤이어 설명할 저령탕의 의미가 더 강하다. 때문에 활석고삼탕에서 강활, 독활, 형개, 방풍 네 약재가 형방패독산에서 기원한 것으로 보인다.

활석과 복령, 택사의 세 약재가 사용되는 대표적인 처방은 상한론부터 사용되어 온 저령탕이 있다. 특히 이 중 복령과 택사에서 많은 소양인 처방이 파생되었다. 두 약재는 오령산에서 기원한 것으로 본 례가 있는데7, 이제마는 오령산을 택사 3돈, 적복령, 저령 각 2돈, 활석, 시호 각 1돈으로 저령탕과 유사한 구성으로 활용하였다3). 이런 점을 보면 오령산과 저령탕 중 어떤 처방을 기원방인지 따지는 것은 크게 중요하지 않은 것으로 보인다. 본 논문에서는 동일한 변천 과정을 거친 것으로 보이는 저령차전자탕은 저령탕에서 기원한 것으로 본 것6을 고려하여 저령탕을 기원방으로 제시하였다.

저령탕의 구성 약재는 저령, 복령, 택사, 활석, 아교 각 1돈으로 이 중 아교는 수세보원에서 사용되지 않는다. 나머지 네 약재는 『갑오본』의 시호사령탕에서 그 용례를 찾아볼 수 있다. 시호사령탕은 시호, 택사, 저령, 복령 각 2돈, 황련, 과루실, 활석, 차전자 각 1돈으로 구성된 처방으로 시령탕을 개정하여 제시하며 소시호탕과 저령탕을 합하였다고 밝혔다4).

이후 변천과정에서 상세하게 살펴보겠지만 시호사령탕의 주치증인 복통설사증은 『신축본』에 와서 망음병으로 병리가 다듬어진다. 그 과정에서 저령탕의 구성약재 중 저령과 활석의 치료범위가 세분화되었고, 소시호탕은 제외되는 변화를 거친다. 이런 점을 고려하면 활석고삼탕은 저령탕의 의미를 바탕으로 시호사령산의 중간단계를 거쳐 발전한 처방으로 보인다.

황련은 소함흉탕에서 활용된 것을 바탕으로 소양인 처방에 꾸준히 활용된 것으로 추측된다. 활석고삼탕은 시호사령산을 거처 분화된 처방으로 보이는데, 권 외의 논문에서 시호사령산의 구성 약재 중 황련과 과루실은 소함흉탕에서 기원한 약재 구성이라고 밝힌 바 있다6. 『초본권』에서 만들어진 함흉탕, 천금도적산, 시호과루탕과 『갑오본』에서 만들어진 시호사령산 등의 처방에 황련이 활용되며 이러한 처방이 현재 『신축본』의 병리 상 표병의 범주 안에 속한다는 점을 보면 황련의 활용은 소함흉탕에서의 역할을 바탕으로 기원했다고 보는 것이 타당하다.

황백은 『만병회춘』의 도적탕에 등장하는 약재로 『초본권』에서는 지백지황환, 기제탕, 저령백호탕, 칠미저령탕, 독활방풍탕 등에 활용되었다. 『갑오본』에서는 수화기제탕, 저령백호탕, 칠미저령탕의 세 곳에서 등장한다. 상기 처방들은 대부분 소양인 리병에 해당하는 처방들로 『갑오본』까지는 주로 리병에 해당하는 병리에 가감되고 있다 『신축본』에서 병리에 대한 해석이 더 정밀해지며 활석고삼탕에도 활용되고 있는 것으로 보인다.

기원방으로 보이는 도적탕은 『신축본』 기준으로 표병 결흉증에 응용할만한 처방으로 보인다. 이 것은 활석고삼탕을 활용하는 신한복통망음증과는 경중험위의 단계가 다르나 비교적 가까운 병리에 활용되는 점을 보았을 때 황백의 기원방으로 보기에 무리가 없을 것이다.

뿐만 아니라 도적탕의 구성은 목통, 활석, 황백, 적복령, 생지황, 산치자 각 1돈으로 활석 또한 활용되고 있다. 복령과 택사가 들어가는 오령산 또는 저령탕의 기본 구성이 아닌 활석과 황백이 활용되는 처방례로 볼 수 있기 때문에 활석고삼탕의 기원방으로 추측된다.

고삼은 이제마가 주로 참고한 장중경의 상한론과 원명이대의 처방안에서 그 흔적을 찾아볼 수 없다. 또한, 이제마가 인용한 대부분의 문구가 동의보감에서 기인하였는데, 동의보감에서는 주로 창(瘡)에 활용되는 약재로 소개되어있다. 잡병편 단방에 열결흉에 사용할 수 있다는 조문5)을 찾을 수 있으나 이를 참고해 사용되었는지는 알 수 없다9.

그 가운데 이제마의 저술에서는 『초본권』에서부터 등장하며, 가슴이 앞으로 튀어나와서 마치 거북이 등처럼 된 구흉에 기침하는 것을 치료한다고 설명하고 있다6). 고삼은 『초본권』에서 요장군탕과 고삼패독산, 시호과루탕, 도해백호탕, 칠미고삼탕, 수화기제탕, 삼령탕의 7개 처방에 활용되어 리기(裏氣)를 화해하는 작용으로 사용한 것으로 생각된다.

『초본권』은 처방하는 원리나 치험례를 자세히 기술하지 않았기 때문에 대응하는 병리에 대한 분석을 하기 어렵다. 그러나 앞서 살펴본 바와 같이 기원방에서 찾지 못한 고삼이 사용되는 처방이 다수 등장한다. 그 중 다수의 처방은 『신축본』 병리체계에서 리병에 해당하는 약재들이 사용된 처방으로 활석고삼탕과 관계가 먼 처방으로 보인다. 하지만 삼령탕의 약재구성은 고삼, 적복령 각2돈, 저령, 택사, 차전자, 과루인, 강활, 독활, 전호, 시호, 형개, 방풍 각 1돈으로 활석고삼탕과 유사한 구성을 취하고 있다.

이 처방에 대하여 이제마는 리병에 제1신효방으로 칭하고 있다7). 『신축본』 이전과 이후 사상의학에서 말하는 표리의 개념이 크게 바뀌었는데, 『갑오본』까지의 표병는 외감병, 리병은 내상병을 의미했다. 또, 강활과 독활, 형개, 방풍은 『신축본』 기준으로 표병 처방에 주로 활용된다. 때문에 외감증상보다는 내상증상인 복통설사를 주 증상으로 하는 활석고삼탕은 『초본권』 당시 리병을 치료하던 삼령탕으로부터 시작했을 가능성이 있다.

위와 같이 활석고삼탕의 처방 구성에 기원이 된 처방과 그 구성을 (Table 1)에 나타내었으며 (Figure 1)에 도식화하였다.

활석고삼탕은 『신축본』에서 처음 등장하는 처방이다. 그러나 활석고삼탕의 주치증인 망음병에 해당하는 증상에 사용된 이전 처방을 살펴보면 활석고삼탕에 해당하는 처방의 변천과정을 확인할 수 있다.

『갑오본』에서 망음병에 대응되는 병리로 복통설사증이 제시되며, 해당 병리에 활용하는 처방은 시호사령탕과 팔미고삼탕이 있다.

그 중 팔미고삼탕은 복통설사증 뿐만 아니라 음허오열증에도 활용되는 처방이다. 삼령탕으로부터 기원한 고삼이 『갑오본』에 와서 복통설사증에 활용되고 있는 것을 확인할 수 있다. 그러나 시호사령탕에 비하여 활석고삼탕과의 유연관계는 약재 배합만 보더라도 차이가 있다.

시호사령탕에 대하여 살펴보면, 시호사령탕의 처방은 팔미고삼탕과 함께 복통에 설사가 있거나 또는 설사 이후 설사가 없어지거나 변폐가 있을 때 사용한 처방으로 이 병증은 『신축본』에 와서 더 세분화되어 망음병으로 정립된다. 그 과정에서 약재의 활용 방법이 더 체계를 갖추게 되었다.

눈에 띄는 변화는 네 가지로 볼 수 있다. 첫 째로 저령과 활석의 치료범위가 나뉘었다. 저령은 신열두통망음병에, 활석은 신한복통망음증에 활용이 되고 있다. 이제마는 동무유고에서 저령과 활석의 효능을 腎의 더러움을 없애는 약이라 하였다8). 뒤이어 소양인의 청열약을 논하는 부분에서는 저령과 목통을 리수시키는 약으로, 석고와 활석을 내부의 열을 식히는 주약으로 평가하고 있다9). 이런 점을 볼 때 이제마는 두 약재의 효능을 비슷한 부분이 있으며 그 가운데 다른 점이 있어 차이를 두고 사용한 것으로 보인다.

둘 째로 강활, 독활, 형개, 방풍이 더해졌다. 이 네 약재들은 『갑오본』에 비하여 『신축본』에서 더 고른 사용을 보이는데 이는 소양인 병증이 전체적으로 정립되며 이 네 약재가 표병의 핵심 병기를 치료하는 약으로 활용되기 때문으로 보인다.

셋 째로 시호가 빠졌다. 시호는 소양증을 치료하는 약재로 『갑오본』에서는 표병 위주로 폭넓게 활용되었지만, 『신축본』에서는 형방패독산 이외에 활용하지 않고 있다. 이 부분이 강활, 독활, 형개, 방풍과 상반되는 것으로 『갑오본』에서 시호의 역할이 『신축본』에서는 강활, 독활, 형개, 방풍으로 대체되었다는 가능성을 미약하게 추측해 볼 수 있다.

넷 째로 고삼이 더해졌다. 뒤이어 처방의 구성의의에서 자세히 살펴보겠지만, 고삼은 소양인 복통증상에 특이적으로 활용되는 약재로 증상에 맞추어 활용된 것으로 보인다.

이와 같은 변천과정은 (Table 1)에서 확인할 수 있다.

활석고삼탕에 사용된 많은 약재 중 강활과 독활, 형개, 방풍, 황련의 다섯 약재는 비국음기가 신국음기에 연접하지 못하는 비수한표한병의 병리를 치료하기 위해 사용된 것으로 보인다.

소양인 처방은 『갑오본』에서 『신축본』으로 넘어오며 많은 변화가 생겼는데, 그 중 두드러지는 점은 강활, 독활, 형개, 방풍의 사용이 확대된 점이다. 특히 이 네 약재 군은 표병 처방에서 모든 처방에 채택되어 활용되고 있으며, 표병 처방 뿐만 아니라 리병 처방에도 형개와 방풍을 다용하고 있다.

『초본권』에 이제마는 소시호탕을 패독산으로 바꾸어 사용할 수 있다는 조문이 나온다10). 이러한 점을 보면, 『갑오본』에서 소시호탕의 주 약재인 시호가 담당하던 소양인 표병의 병리는 『신축본』으로 넘어오며 형방패독산의 강활, 독활, 형개, 방풍으로 대체된 것 아닐까 추측된다.

네 약재에 대하여 한 등8은 신축본에서 표사의 음기를 하강하는 강표음 약물로 사용한다 하였다. 류 등5은 『신축본』에 나온 해당 약재에 대한 해석에 대하여11)

형개와 방풍은 상초인 려간에 작용하여 풍을 흩어서 비국음기가 신국음기에 연접할 수 있도록 하고, 강활과 독활은 하초에 작용하여 방광의 진음을 보해서 신국음기가 대장국에 닿을 수 있게 해준다고 해석하였다. 이제마는 『신축본』에서 장중경이 말한 소양병은 비국음기가 하강하지 못해 신국음기에 연접하지 못하는 것이라 하며 여기에는 마땅히 소시호탕이 아니라 형방패독산을 사용해야 한다 하며, 결흉을 예방하는 효능도 있다 하였다12). 이 병기는 소양인 표병이 시작되는 핵심 병기로 강활을 비롯한 네 약재는 강표음하며 이를 치료하는 것으로 추측된다.

황련은 과루실과 함께 소함흉탕의 처방에 나타난 소양인 약재 구성이다. 때문에 『갑오본』을 살펴보면, 결흉에 활용하는 천금도적산과 시호과루탕, 그리고 시호사령산에는 황련이 활용되 고 있다. 그러나 『신축본』에서 소함흉탕의 병증을 치료하는 처방인 형방도적산13)에서는 황련이 사용되고 있지 않다. 이런 점을 보면 황련의 활용은 『갑오본』에서 『신축본』으로 넘어오며 다소 변화가 생긴 것으로 보인다.

이제마는 황련에 대하여 腎의 진기를 깨우는 효과14)가 있으며 흉격의 화를 꺼준다15) 하였다. 또, 소양인이 갑자기 구토를 하는 경우 증상을 잘 살펴야 하는데, 신한복통망음증의 증상이 있다면 황련과 고삼을 써야한다고 하였다16). 또, 형방지황탕에 편두통이 있는 경우 황련을 가감해야 한다고 제시하기도 하였다17). 이상의 내용을 살펴보면 황련은 자음강화(滋陰降火)의 효능을 가지고 있는 것으로 보이며, 도적(導赤)의 효능으로 활용되고 있는 것으로 보인다.

활석과 복령, 택사, 고삼은 표병 내에서 신국음기 약화로 인한 패음이 내둔하여 생기는 역증의 병리를 치료하기 위하여 사용된 것으로 보인다.

활석과 복령, 택사는 저령탕에서 기원한 약재로 리수(利水)하는 오령산의 효능과 腎의 더러움을 제거하며 대장의 열을 끄는 활석이 함께 사용되고 있는 것으로 보인다.

복령과 택사는 상한론 오령산부터 사용되어온 약재 배합으로 소양인 처방의 중증 이후부터 다용되는 약재이다. 표병에서는 형방사백산, 저령차전자탕, 활석고삼탕, 형방지황탕에서 활용되고 있으며, 리병에서는 숙지황고삼탕, 독활지황탕, 십이미지황탕 등에서 활용되고 있다. 이제마는 복령과 택사를 강활, 독활, 형개, 방풍과 함께 이수약으로 소개하며18) 복령은 고신립신(固腎立腎)하는 효능이 있다 하였고, 택사는 장신이유외양지세(壯腎而有外攘之勢)하는 효능이 있다 하였다19)

강활, 독활, 형개, 방풍이 표병 치료 위주로 활용되어 해표한, 강표음 작용이 주가 된다면, 복령과 택사는 이 네 약재보다 표병과 리병을 막론하고 병이 중증에 이르렀을 때 사용하고 있다. 이런 점을 보면 복령과 택사는 네 약재에 비해 리에 작용하여 표를 다스리는 약으로 보인다. 또한, 복령과 택사는 리수 효과를 통해 비국음기를 신국음기와 연접하게 하여 신을 굳건하게 하고 외표의 사기를 무찌르는 작용을 하고 있는 것으로 보인다.

고삼은 『갑오본』에서 두 처방에 활용되었는데 팔미저령탕과 팔미고삼탕에 사용되었다. 이 두 처방의 주치증은 각각 腹痛, 嘔吐, 滿과 吐血, 嘔吐, 腹痛, 滿이다20). 이제마는 신축본에서 신한복통망음증의 증상이 하루에 3~5회 있으면 활석고삼탕을 처방하고 2~3일에 걸쳐 설사를 하지 않거나 가까스로 1회정도 한다면 활석고삼탕 또는 숙지황고삼탕을 사용하라 하였다21). 앞서 황련에 대한 논의에서 살펴본 바와 같이 구토를 하는 소양인의 신한복통망음증에 황련과 고삼을 사용하도록 언급하기도 하였다. 이처럼 고삼이 활용되는 처방이 모두 복통을 주증상으로 하기 때문에 고삼은 화해리기(和解裏氣)하여 복통을 해소하기 위한 목적으로 활용되고 있는 것으로 보인다.

황백은 신국음기의 약화가 비국열기의 손상에 비하여 더 뚜렷하여 생기는 위증에 해당하는 병리를 치료하고자 사용된 것으로 보인다.

황백의 경우 『갑오본』에서는 도적탕에 유일하게 사용되었으며 『신축본』에서는 활석고삼탕과 인동등지골피탕, 숙지황고삼탕에 사용되고 있다. 이제마는 황백은 收斂腎元하는 효능이 있으며22), 요척의 화를 꺼주어 풍을 막는다23)고 하였다. 이런 점을 보면 황백은 요척의 화를 제거하여 腎의 원기를 모아주는 효과가 있을 것으로 보인다. 그러나 황련과 황백의 역할에 대해서는 이상의 문헌고찰을 통해 충분한 결론을 도출하기 어려우며 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

이상의 약재를 활용한 활석고삼탕이 활용되는 신한복통망음증의 병리는 소양인 표병증의 역증 중 하나이며 경중험위의 네 단계에서는 위증에 속한다. 비국음기가 신국에 연접하지 못하는 병리를 해결하기 위해 강활과 독활, 형개, 방풍은 해표한(解表寒)하고 강표음(降表陰)하며, 황련과 복령, 택사는 청흉중지화(淸胸中之火)하고 강표음(降表陰)한다. 역증인 망음증은 신국음기의 약화로 발생하는데, 세부적인 병증으로 신열두통망음증, 신한복통망음증, 망음증이 있다. 그 중 위증인 신한복통망음증을 치료하기 위해 활석, 황백, 고삼을 활용하여 청대장열(淸大腸熱)하며 청요척지화(淸腰脊之火)하고 화해리기(和解裏氣)한다.

활석고삼탕의 구성의의를 신한복통망음증의 병리와 함께 도식하여 (Figure 2)에 나타내었다.