뇌졸중은 전 세계의 성인 사망 원인 중 높은 순위를 차지하는 주요 질환 중 하나로 뇌졸중 중 뇌경색은 약 76%를 차지한다. 뇌경색의 위험인자는 고혈압과 같은 심장 질환, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 비만 등이 있으며, 원인에 따라 뇌혈관이 좁아지거나 막히는 대뇌죽상경화증, 심장의 문제로 발생하는 뇌색전증, 그리고 소혈관폐색 등으로 구분하게 된다. 경색이 발생하는 부위에 따라 다양한 임상증상을 보이며, 영상 검사, 임상적 검사 등 조기 진단을 위한 검사가 시행되어야 한다1. </br>부종은 모세혈관의 체액이 간질 조직으로 빠져나와 고여있는 상태를 의미하며, 체내 분포에 따라 국소성과 전신성으로 구분한다2. 전신성 부종은 흔히 신증후군 및 신부전 등의 신장질환, 심부전, 간경변과 암 등의 전신질환이 원인이 되며, 점액부종, 림프부종, 노인성 하지부종 등은 국소성 부종에 해당한다3. 이 외에도 뇌졸중으로 인한 움직임의 제한은 혈류 및 림프 순환을 감소시켜 부종의 원인이 되며, 부종은 관절의 가동범위를 제한하여 나아가서는 구축으로까지 진행할 수 있다4. 부종이 심한 경우에는 관절의 강직을 유발하고, 오랜 기간 지속되면 혈관 내에서 빠져나온 단백질이 조직에 침착되어 관절, 근육, 신경과 혈관의 섬유화와 통증, 동작의 제한 등으로 삶의 질 저하를 초래하게 된다5. </br>현재까지 뇌졸중 후 발생한 부종에 대한 국내의 한의학적 연구는 뇌출혈 후 심부정맥혈전증에 대한 혈부축어탕 치험례6 등이 있다. 사상의학적으로 치료한 국내의 증례보고는 뇌경색 후 발생한 우측 대퇴부 부종에 조위승청탕합건율제조탕을 투여한 1례7가 있었다. 그러나 뇌경색 후 발생한 하지 부종에 대해 체질의학적 치료를 시행한 보고 수가 부족하며, 사상의학은 체질에 따른 병리기전과 치법을 달리하고 있다. 이에 본 저자는 뇌경색 발병 후 나타난 하지 부종을 호소하는 환자를 태음인 위완수한표한병 조한병우증으로 진단하고 침, 전침 치료와 함께 조위승청탕가미방을 투약한 결과, 뇌경색 후 발생한 하지 부종에 대해 유의한 호전반응을 보여 본 증례를 보고하는 바다.

뇌경색은 뇌 혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되어 뇌조직의 괴사가 시작되고, 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이른 것을 의미한다. 다양한 원인으로 인하여 뇌경색이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌 조직이 기능을 제대로 하지 못하며, 발생 부위에 따라 다양한 증상이 나타난다.

뇌간은 연수, 뇌교, 중뇌를 총칭하고, 대뇌, 간뇌와 소뇌, 척수를 연결하는 부위로서 제 1,2 뇌신경을 제외한 10개의 뇌신경핵뿐만 아니라 중뇌수도, 제4뇌실도 뇌간 부위에 존재하기 때문에 체내 수액 순환에 중요한 관련성을 가진다10. 연수의 내측에 발생하는 경색은 전체 뇌경색의 1% 미만이며, 특징적인 임상소견은 동측의 설하신경 마비, 반대 측의 편마비, 진동 및 위치 감각 저하의 세 가지로 나타난다11.

뇌경색 후유증 환자에서 편측 혹은 사지마비가 나타나는 경우가 흔하다. 이로 인해 하지의 혈액 순환이 제대로 진행되지 않고, 정맥 내 압력이 증가함에 따라 부종이 발생한다. 뇌경색으로 인해 다리의 근력이 약화되거나 마비되는 경우에는 근육 펌프 작용이 손상되어 정상적으로 정맥혈의 순환을 돕지 못하고, 이는 정맥 내 혈액 정체와 부종을 유발하는 원인이 된다.

부종의 원인은 일반적으로 심부전, 간경변, 신부전, 심부정맥혈전증 등이 있다. 상기 환자의 혈액 검사 상 심부전, 간경변, 신장 관련 원인은 배제할 수 있다. 또한, 본과 입원 전부터 D-dimer 수치 상승으로 인해 심부정맥혈전증이 의심되어 초음파를 촬영하였으나 혈전이 관찰되지 않았다. 또한, 본 환자가 2019년 양측 무릎 인공관절 수술을 받았다는 점에서 부종의 원인으로 무릎 수술의 가능성도 고려해볼 수 있다. 그러나 치료 전 측정한 종아리 둘레에서 좌측이 우측 대비 약 1.5cm가량 굵으며, 이는 뇌경색 후 좌반신마비를 주소증으로 호소한다는 점을 고려할 때, 상기 환자가 호소하는 부종의 주요 원인은 뇌경색 후유증이라고 판단하였다.

상기 환자의 체형기상, 용모사기, 성질재간, 소증을 종합하여 태음인으로 판정하였다. 체형기상의 측면에서 신장 150cm, 체중 70kg, 체질량지수 31.11㎏/㎡이며, 체간 계측 결과(cm)는 39-35-33-38-36으로 허리둘레가 발달하였다1). 용모사기는 전반적으로 얼굴이 동그란 편이고, 면색은 창백하며, 눈은 아래로 처져 순한 인상이다. 성질재간은 차분하며, 내실을 중요시하여 먼저 나서지 않는다. 또한, 고집이 없는 편으로 다른 사람의 의견에 쉽게 순응하는 편이다2). 평소 수면, 식욕 및 소화가 양호한 편이며, 대변은 하루 2회 이상으로 무르고 잔변감이 있다는 점 등의 소증을 포함한 근거들을 바탕으로 상기 환자의 체질을 태음인으로 최종 진단하였다.

태음인 체질병증 임상진료지침12에 따르면 상기 환자는 평소 한기를 느끼며 이불을 끝까지 덮는 등 따뜻한 기온을 선호하고, 얼굴이 창백하고, 거의 땀을 흘리지 않는다는 점에서 위완수한표한병으로 진단하였다. 순역에 대해서는 호산지기가 손상되어 나타나는 무른 대변, 외적인 자극 없이 발생하는 가슴 두근거림이 있다는 점에서 역증인 위완한폐조병으로 보았다. 또한, 소변이 시원하지 않고, 하지 부종이 관찰되며, 평소 입이 마른다는 점에서 태음인 위완수한표한병 조한병우증으로 진단하였고, 조위승청탕을 선정하였다3).

조위승청탕은 『동의수세보원 신축본』에 나오는 처방으로 의이인, 건율 각 3돈, 나복자 1돈 5푼, 마황, 길경, 맥문동, 오미자, 석창포, 원지, 천문동, 산조인, 용안육 각 1돈으로 구성되어 있다. 조위승청탕은 發汗시켜 肺陽上升하고, 潤燥시켜 氣液之氣의 순환을 도와주는 것을 치료 원칙으로 하는 처방으로 태음인 위완수한표한병 조한병우증에 사용한다. 조한병우증은 身寒, 無汗, 性情偏急甚化證(怔忡), 平居泄瀉, 大便泄, 食後痞滿, 腿脚無力, 氣短, 結咳 외에도 小便量 減少, 浮腫이 필수적이며, 특징적으로 怔忡甚化, 口乾(不多飮)이 나타난다13. 속단(Dipsaci Radix)은 强壯筋骨의 대표적인 약으로 關筋不利와 筋骨折傷 등에 사용되며, 속단의 유효성분이 뇌허혈 손상에 대한 보호 효능, 근육 위축에 대한 억제 효능이 있다는 점14에서 사용하였다. 상지(Mori Ramulus)는 祛風濕, 利關節할 뿐만 아니라 行水氣, 利小便의 작용으로 脚氣, 浮腫에 사용된다15. 상기 환자의 양측 무릎 수술 과거력, 좌반신마비, 부종 등을 고려하여 속단과 상지를 각 4g 가미한 조위승청탕가미방을 2024년 6월 14일부터 2024년 7월 10일까지 28일간 투약하였다.

Week 0부터 치료를 종료한 Week 4까지 환자의 불편감에 대한 주관적 수치인 NRS 및 객관적 수치인 종아리 둘레 모두 호전되는 경과를 보였다. Pitting Edema Grade는 Week 0부터 Week 2까지는 환부를 눌렀을 때, 3-4mm 가량 들어가 Grade 2로 판정되었으나 Week 3부터는 0-2mm 들어가며, 즉시 회복되는 양상으로 Grade 1로 개선되었다. 또한, D-dimer 수치 역시 매주 감소하였는데 D-dimer 수치는 심부정맥혈전증의 초기 진단법으로 사용되고 있다. 임상적으로 뇌졸중 환자 등과 같은 침상 안정 환자에게 부종이 발생할 때, 심부정맥혈전증을 의심하게 되며, D-dimer 수치를 통해 진단 및 배제할 수 있다는 점에서 부종과의 관련성이 있다. 따라서 상기 환자의 D-dimer 수치가 감소함으로써 부종이 발생할 수 있는 혈전과 관련한 질환의 발병 가능성이 낮아짐을 알 수 있다. 또한, 환자의 구건 및 정충에 대한 불편감이 감소하였으며, 수면 시간과 질, 소화에도 전반적인 호전을 보였다.

본 증례는 다음과 같은 한계점이 있다. 첫 번째, 침 치료, 전침 치료, 재활 치료가 병행되었기 때문에 다른 치료의 효과가 미치는 영향을 완전히 배제할 수 없다. 두 번째, 뇌경색 후유증으로 인해 단독 기립 및 보행이 불가하여 체수분, 골격근량 등의 체성분 분석을 시행하지 못하였다. 세 번째, NRS는 환자의 주관적인 호소이며, 종아리 둘레 측정 및 Pitting edmea grade의 평가자가 1명이라는 점에서 편향이 발생할 수 있다는 점에서 연구의 객관성에 한계를 가진다. 마지막으로 단일 증례로서 본 증례의 대상자가 1명이기 때문에 향후 많은 수의 표본을 대상으로 한 추가 연구가 이루어져야 한다.

그럼에도 본 증례의 환자는 사상체질의학적 치료를 통해 하지 부종과 소증 지표에서 유효한 효과를 보였다. 또한, 환자의 과거력 및 기타 제반 증상을 고려하여 속단과 상지를 가미한 조위승청탕가미방을 사용했다는 점에서 의의가 있기에 보고하는 바이다. 향후 다른 개입의 통제, 체성분 분석을 포함한 객관적 지표의 활용, 다수의 환자를 대상으로 하는 연구가 필요할 것으로 사료된다.

뇌경색 후 발생한 하지 부종의 불편감을 호소하는 환자 1명에 대하여 태음인 위완수한표한병 조한병우증으로 진단하고 조위승청탕가미방을 투여하여 치료 전 대비 증상의 개선을 종아리 둘레, NRS, Pitting Edema Grade, D-dimer 수치로 확인하였고 유의미한 호전을 보여 그 치료 결과를 보고하는 바다.

HJ Yu, EJ Lee are supported by a grant from the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI), funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (Grant no. HI20C1405).