결흉증은 비수한표한병 순증이며, 경중험위 중 중증에 해당한다. 비수한표한병 순증에서 신국음기는 건재하나 비국음기가 비국의 열기에 의해 핍박을 받아, 신국으로 연접하지 못하게 된다. 이로 인해 외부로는 표한이 발생하고, 내부에는 열기가 고착화되는 ‘외한포리열(外寒包裏熱)’의 상황이 발생한다2). 이러한 병리적 상황이 심화되어 흉격에 명치 밑이 그득하고 단단하며(心下痞硬滿), 헛구역질을 하고(乾嘔), 숨차하면서(短氣), 갈증이 나서 물을 마시면 속이 메슥거려 곧 토하는 증상(水逆)이 발생하면서3), 체액의 순환부전과 정체로 인한 소변량 감소, 비풍슬한(痺風膝寒), 부종 등이 발생하는 결흉증이 된다14.

결흉증은 장중경, 두임, 공신의 십조탕증4), 대함흉탕증5), 소함흉탕증6) 그리고 수역증7) 등 다양한 병증모델을 인용하며 서술하고 있다.

이러한 병증모델에 대한 설명에 앞서, 결흉증은 소양상풍증에서 병리적 상황이 더욱 심화된 증상으로 볼 수 있다. 이에 따라 결흉증의 이전 단계인 소양상풍증에 주목해보면, 동무는 소시호탕의 청담조담(淸痰燥痰)에 대해 언급하며, 청리열(淸裏熱)과 강표음(降表陰)을 통해 담음이 저절로 흩어지게 한다는 논의를 전개하고 있다8).

여기에서 담음이 무엇인지를 고민해보면, 당연히‘물’(水)을 떠올릴 수 있으며, 소양인의 표한(表寒)이라는 병리 속에는 물길이 막혀 원활히 배출되지 못하는 상황을 상정할 수 있다. 이와 관련하여 결흉증에서 소변량 감소가 관찰되는 점도 참고할 만하다14. 그렇다면 결흉증에 이르러 물이 어디에 막혀 있는가를 살펴보면, 그곳이 바로 흉강이고, 흉강에서 물이 열과 만나 열담(熱痰)이 형성되는 것으로 볼 수 있다. 위에서 제시한 십조탕증, 대함흉탕증, 소함흉탕증은 이러한 흉강 내 물의 정체와 열담 형성을 설명하는 조문들로 이해할 수 있다.

이제 결흉증에서 쓰이는 도적강기탕의 복령, 택사에 대해 살펴보면, 이는 위에서 언급한 병증모델 중 하나인 수역증에 쓰이는 오령산에서 해당 약재들을 가져온 것으로 추정할 수 있다. 물론 수역증은 『동의보감』에서 리열(裏熱)이 충분히 형성되지 못한 상황9)으로 설명되는데, 이는 결흉증의 병리적 상황과는 다르다. 그러나 동무는 수역증의‘갈증이 나서 물을 마셨으나 곧 토해내는 증상’을 결흉증의 병리 이해에 참고한 것으로 보인다.

한편, 『동의보감』에서 수역증의 치료에 사용되는 오령산은 조양화기(助陽化氣)에 초점을 두고 있으나, 동무가 참고한 『동의보감』의 다른 부분에서는 오령산이 청열이수(淸熱利水)의 목적으로도 활용됨을 확인할 수 있다10)11).

따라서 이러한 『동의보감』의 오령산 활용을 염두에 두고, 동무는 오령산의 복령과 택사를 결흉증 치료 처방에 적용한 것으로 해석할 수 있다.

즉, 결흉증 상황에서 복령과 택사의 작용 부위는 흉강과 상부위장관에 해당하는 중상초 부위로 이해할 수 있다.

망음증은 비수한표한병의 역증으로, 경중험위 중 험증과 위증에 해당한다. 이 병증은 비국의 음기가 치성해진 열기에 의해 신국과 연결되지 못하고 배려로 상승하며, 동시에 신국 음기가 약화되어 패음(敗陰)이 내부로 도망쳐 장위에 머물게 되어 외한(畏寒)과 설사 등의 증상이 나타난다12). 또한, 망음증은 비국열기와 신국음기의 상태에 따라 세분화되며, 험증에 속하는 신열두통망음증과 위증에 속하는 신한복통망음증으로 나뉜다.

한편, 결흉증의 병리기전과 고찰에서 언급된 소양인의 표한(表寒) 병리처럼 물길이 막혀 배출이 원활하지 않은 상황을 상정한다면, 망음증은 이러한 표한 증상이 하부 위장관까지 이어져 물이 정체되고, 그로 인해 설사로 나타나는 증상으로 해석할 수 있을 것이다.

망음증에 대한 언급은 먼저 이자건과 주진형의 의론을 제시하며 시작된다13). 이전 의가들은 주로 한증(寒證)의 범주로 인식하고 온난지제(溫煖之劑)로 치료하던 복통과 자리(自利) 증상에도 열증(熱證)에 해당하는 경우가 있음을 예로 들고 있다. 이는 동일한 복통과 자리라는 증상이 체질적 특성에 따라 다른 병리 기전을 가질 수 있다는 새로운 시각이 형성되는 출발점이라고 해석될 수 있다.

여기서 제시하는 시령탕은 『동의보감』에서 찾아보면 주진형의 처방으로 나오는데, 처방 구성은 소시호탕과 오령산의 합으로 되어 있다14). 하지만 동무는 『갑오본』에서 시령탕이 주진형의 처방이라 소개하면서 소시호탕과 저령탕을 합한 것이라고 언급 하였다15). 동무의 해석은 『동의보감』의 기술과 일부 차이를 보인다. 이에 관해서는 동무가 소시호탕과 저령탕을 합방한 새로운 처방 개념을 제시하고자 했으며, 이와 유사한 기존 처방으로 주진형의 시령탕을 참고했을 가능성이 제기된 바 있다5.

따라서 망음증 치료에 사용되는 처방의 복령과 택사는 저령탕에서 해당 약재를 차용한 것으로 해석할 수 있으며, 망음증 처방 전반에 공통적으로 포함된 강활, 독활, 형개, 방풍, 복령, 택사는 결국 역증의 소증을 가진 경우에 망음증의 주증상인 설사를 해결하기 위한 핵심 약재들로 간주할 수 있다.

이와 관련하여 동무는 복령과 택사를 강활, 독활, 형개, 방풍과 함께 이수약으로 분류하고 있다.16)

따라서 강활, 독활, 형개, 방풍은 주로 해표한(解表汗)·강표음(强表陰) 작용을 통해 표병(表病)을 해소하는 한편, 복령과 택사는 표기(表氣) 손상으로 인한 하부위장관(하초) 증상(설사)을 이수 작용으로 개선하여 이수이강표음(利水而降表陰)의 효과를 주된 기능으로 삼는 것으로 생각할 수 있다.

즉, 망음증에서 복령과 택사의 작용 범위를 살펴보면 하부위장관(하초)에 집중되는 것으로 이해할 수 있다.

음허오열병은 위수열이열병의 역증이며, 대장청양의 모손과 신국음기의 손상 정도에 따라 험증에 속하는 하소와 위증에 속하는 음허오열증으로 분류된다.

특징적으로 표한 증상을 동반하며 순증보다는 약화된 리열 증상이 있다. 이와 더불어 오후 또는 야간에 이상 열감(午熱)이 발생하고, 도한이 동반되는 경우가 많으며, 때때로 오한과 배부 냉감(背寒)이 발생하고, 스트레스를 받거나 건강상태가 좋지 못하면 잦은 식체와 오심, 구토 등이 발생하게 된다. 아울러 소양인의 특징적인 성정편급심화증인 건망 증후가 동반된다14.

하소증은 왕호고17), 주진형18), 그리고 의학강목19)의 하소증 병증모델을 인용하여 서술하였으며, 하소증은 상소, 중소에 비해 더욱 심해진 험증에 해당한다고20) 하였다. 한편, 동의의방유취21)와 공신22)의 병증모델 인용을 통해 동무는 음허오열증이 하소와 함께 표리음양이 모두 허손된 병증으로, 표음강기의 기능이 건재한 상소, 중소에 비해 더욱 심각한 우험증으로 보았다23).

한편, 위수열이열병의 병리는 위국(胃局) 열기의 항진으로부터 시작된다. 이로 인하여 흉번민조, 대변비조 등의 위열 증후와 전신적인 열증, 구갈, 다음수, 다한출이 나타나게 된다. 이후 위열이 다소 줄어들고 대장국청양 상승의 정도에 따라 결국 소곡선기(消穀善飢), 선식이수(善食而瘦) 등의 외형 변화가 나타난다. 또한 병증이 장기화되면 옹저(癰疽), 안병(眼病), 고창(鼓脹) 등의 증상14이 동반되어 극심한 진액 소모로 근육의 변화까지 이르게 된다. 이 상태에서 대장국청양의 모손뿐만 아니라 신국음기까지 손상되면 바로 음허오열병에 이른다.

따라서 리열병에서는 표한병과 달리 물길의 정체로 인한 문제가 발생하지 않는다. 음허오열증에서 보이는 배한 및 구역 등의 표한 증상은 신국음기가 손상되어 비국의 음기도 건재하지 못한 상황에서, 약해진 리열만으로도 충분히 표한 병리와 유사한 현상이 발생하는 것으로 이해할 수 있다. 즉, 비국의 음기가 신국과 연결되지 못하여 오한이 생기고, 외한포리열 상황에서 리열이 상역함으로써 구역 증상이 나타나는 것24)과 같다. 식체비만과 복통 증상 또한 마찬가지로 리열로 인해 드러나는 증상으로 이해해야 한다. ｢신정 소양인병 응용요약 십칠방｣에서는 식체비만일 때 형방지황탕에 가미하는 약물로 목단피를 제시한다. 또한, 목단피는 음허오열, 식체비만에 사용하는 독활지황탕의 구성 약재이기도 하다. 『동무유고』에서는 목단피를 혈분유열(血分有熱) 무한골증(無汗骨蒸)을 치료하며, 신장의 기를 조절하여 균형을 맞추는(錯綜腎氣 參伍勻調)25) 약재로 소개하고 있다. 이를 고려할 때, 식체비만과 복통 증상 역시 위수열이열병의 신음이 손상되어 나타나는 리열 증상으로 볼 수 있다.

위의 음허오열병 병증모델에서는 육미지황탕을 제시하고 있다. 여기에서 소개하는 육미지황탕26)의 숙지황, 산수유, 복령, 택사 구성용량과 숙지황고삼탕, 독활지황탕, 십이미지황탕의 숙지황, 산수유, 복령, 택사 구성용량도 동일함을 확인할 수 있다.

기존의 육미지황탕의 구성은 삼보삼사(三補三瀉)의 원리에 기반한다. 삼보에는 자음보신(滋陰補腎)과 익정생혈(益精生血)의 작용을 하는 숙지황, 자보간신(滋補肝腎)과 고정지한(固精止汗)의 효능을 가진 산수유, 보기건비(補氣健脾)와 고정축뇨(固精縮尿)에 관여하는 산약이 포함된다.

반면, 삼사에는 청열양혈(淸熱凉血)하는 목단피와 청열이수(淸熱利水)하는 택사로 음허로 인한 열증(허열)을 식히는 역할을 하고, 이수(利水)의 작용으로 병리적인 수액정체를 제거하는 복령과 택사가 포함된다.

동무(東武)는 기존의 육미지황탕에서 태음인의 약재로 분류되는 산약을 제외하였으나, 『초본권』의 육미지황탕27)이나 『갑오본』에서 음허오열에 사용하는 수화기제탕(水火旣濟湯)28)에서도 숙지황, 산수유, 복령, 택사의 기본 구조를 유지하고 있음을 확인할 수 있다. 이는 기존 육미지황탕에서 삼보삼사의 논리가 여전히 유효하다고 판단했기 때문으로 보인다.

다만, 동무가 육미지황탕의 복령과 택사를 포함한 삼보삼사의 구조를 유지한 이유는, 단순한 병리적 수액 조절의 목적보다는 신음을 보하는 핵심 구조를 계승하기 위한 것으로 볼 수 있다. 즉, 삼사의 개념은 포함하되, 그 본래의 병리적 역할보다는 신음 보충이라는 목적을 더욱 강조하여 처방을 변형한 것으로 해석할 수 있다.

따라서 음허오열병에 등장하는 처방들의 복령과 택사는 육미지황탕의 숙지황, 산수유, 복령, 택사라는 기본구조 속에서 신국음기 손상을 해결해주는 보신원(補腎元)의 의미로 이해하는 것이 타당하다.

다음은 지금까지 고찰한 소양인 처방에서 복령 택사가 쓰이는 병증과 각 병증에서의 용량과 병위를 정리한 것이다(Table 2).

결흉증에서 쓰이는 복령과 택사는 각각 4g으로, 헛구역질을 하며 숨차고 약을 토하지 않을 정도에 쓸 수 있는 약이다. 이보다 증상이 더 심할 경우에는 먼저 감수를 사용한다고 설명하고 있다29). 이는 흉강 및 상부위장관에서 열담이 심하게 형성되기 전에 복령과 택사를 통해 청열이수하여 정체된 물길을 열어주려는 목적에서 활용한 것으로 이해할 수 있다.

반면 망음증에서 쓰이는 복령과 택사는 각각 8g으로 강활, 독활, 형개, 방풍과 함께 사용되어 이수약으로써 하부위장관을 주된 병위로 삼고 있다. 아울러 형방지황탕의 구성 약재들을 살펴보면 숙지황, 산수유, 복령, 택사의 구조를 확인할 수 있는데, 비록 육미지황탕의 숙지황, 산수유, 복령. 택사 구성 용량과 완전히 동일하지는 않지만, 이는 망음증에서도 신국(腎局)의 음기 손상을 고려한 구조라고 볼 수 있다. 따라서 형방지황탕에 포함된 복령과 택사는 이수(利水)를 기본으로 하면서도 신국 음기 손상을 어느 정도 감안한 것이라고 할 수 있다.

한편, 음허오열병에서 쓰이는 복령과 택사는 각각 6g으로 숙지황과 산수유와 함께 사용되며, 그 구조와 용량은 육미지황탕의 숙지황, 산수유, 복령, 택사와 모두 동일하다. 음허오열병은 극심한 진액 고갈로 외 형 변화까지 동반된 상태에서 신음손상까지 겹친 병증이기 때문에, 이때의 복령과 택사는 이수하는 역할이 아닌 신국에 작용하여 보신원(補腎元)하는 의미로 해석해야 할 것이다.

따라서 복령과 택사가 활용된 병증들을 종합해보면, 복령과 택사는 상하표리를 가리지 않고 쓰일 수 있으며, 구체적인 작용 부위는 해당 병증에서 함께 사용되는 약재나 용량에 따라 달라진다고 볼 수 있다.

아래 그림은 상하표리에 관계없이 작용하는 복령과 택사의 작용부위에 대해서 나타내었다(Figure 1).

다만, 본 고찰에서는 복령과 택사에 관련된 조문과 처방을 중심으로 분석하다 보니, 그 외의 구성약재들에 대한 체계적인 검토가 충분히 이루어지지 못하였다. 향후 이들 약재의 조합 원리와 역할까지 종합적으로 분석한다면 보다 정확한 구분과 병증 모델에 대한 해석이 가능할 것으로 기대된다.