증례보고는 한 명 이상의 환자가 경험한 의학적 문제를 의학적, 과학적, 혹은 교육적인 목적으로 상세하게 서술한 서사적 기록으로, 새로운 질병의 인지, 특이한 증상 양상의 기록, 신약의 효능 또는 부작용 발견을 알리고, 치료의 개인화·맞춤화 전략을 도출하는 데 핵심적인 역할을 해왔다1. 사상의학은 네 가지 체질에 따라 진단과 치료 전략을 다르게 구성하여 동일한 질환이라 하더라도 치료 방식이 달라진다. 이는 사상의학의 가장 큰 특성이자 강점이다. 하지만 이러한 체질 맞춤의 치료적 접근방법은 대규모 무작위대조군 연구 방법에는 적합하지 않기 때문에 사상의학 분야에서는 개별 환자의 체질 판별 근거, 치료 및 진단 과정, 반응 양상 등을 서술하는 증례 보고가 중요하다.</br> 2013년 발표된 CARE(CAse REport) 지침은 증례보고의 질을 향상시키기 위한 표준 가이드라인으로 활용되고 있다. 한의학 분야에서도 CARE 지침을 바탕으로 각 학회지의 증례 보고의 질을 평가한 연구2-4들이 보고되었다. 사상체질의학회지에도 CARE 지침을 바탕으로 2015-2018년과 2018-2021년의 시기동안 사상체질의학회지에 보고된 증례들의 보고의 질을 평가한 연구5,6가 있었으며, 사상의학의 특성을 고려한 증례보고의 가이드라인 개발연구7도 진행된 바가 있다. 2024년 8월부터 학회지의 명칭이 사상체질의학회지에서 사상체질면역의학회지로 변경되었으므로 2024년을 종료 시점으로 증례보고의 질을 확인하여, 향후 사상체질면역의학회지에 보고될 증례들을 위한 보고의 질의 기준점을 세울 필요가 있다.</br> 이에 본 연구는 2022년부터 2024년까지 사상체질의학회지에 게재된 증례보고들을 CARE 지침에 따라 체계적으로 분석하고, 각 보고 항목의 충실도를 평가함과 동시에 2018년부터 2021년까지 수행된 선행 연구 결과와 비교하여 증례보고의 질적 수준과 그 변화를 파악하고자 하였다.

사상체질의학 분야에서 CARE 지침을 토대로 사상체질의학의 특성을 고려한 새로운 가이드라인을 제시하려는 연구7가 있었으며, 김은 CARE 지침의 항목들을 기준으로 2015-2018년5, 2018-2021년6 사상체질의학회지에 발표된 증례 각 39, 32편에 대한 보고의 질을 지속적으로 평가하였다. 기존의 김의 선행연구6에 이어 본 연구에서는 CARE 지침을 토대로 2022년-2024년의 사상체질의학회지에 발표된 29개 증례의 질 평가를 시행하였으며 2018-2021년의 증례보고들과의 비교를 시행하였다.

우선 전반적인 보고의 질의 변화를 확인하기 위해 두 기간에 보고된 증례보고의 ‘충분하게’, ‘충분치 않게’, ‘보고하지 않은’의 통계 값(최대값, 중앙값, 최소값)을 비교하였다. 선행연구의 평가 기간에 비해 본 연구의 평가 기간에서 ‘충분하게’의 통계 값들이 모두 증가했으며 ‘충분치 않게’의 통계 값들은 모두 감소했고 ‘보고하지 않은’에서는 최소값만이 감소했다. 다만 ‘보고하지 않은’의 최대값과 중간값은 오히려 증가했다는 점에서 충분치 않게 보고된 부분들이 충분한 보고와 보고하지 않은 항목으로 일부 분산되었다고 볼 수 있으나, ‘보고하지 않은’ 항목과 ‘충분치 않게’ 보고된 세부 항목들의 평가결과에 대해 좀 더 자세히 분석해볼 필요가 있다.</br> 먼저, 보고의 질이 개선되지 않는 항목을 파악하기 위해 ‘보고하지 않은’과 ‘충분치 않게’의 보고율의 합이 50%가 넘는 CARE 세부항목에 대해 우선적으로 살펴보았다. Figure 2에서 파악할 수 있듯이 13번(진단 과정의 한계)의 경우는 ‘보고하지 않은’과 ‘충분치 않게’의 합이 89.7%(86.2+3.5%)로 90%에 이르렀다. 비록 선행 연구에서는 ‘보고하지 않은’ 경우가 93.8%이고 ‘충분치 않게’ 보고한 경우는 0%로 다소 개선되었으나 여전히 보고의 질은 낮았다. 진단의 한계에 관한 13번 항목은 이의 연구7에 의하면 만성화된 질환으로 인해 사상체질이나 병증을 진단하기 어려운 경우나 이원화된 한국 의료계의 제도적 문제 등으로 인한 영상 및 진단검사 상 한계들을 보고하는 것이다. 부종의 심화로 체형 및 용모를 통한 사상인 진단의 한계를 보고한 증례9와 서양의학 검사의 부재로 인한 진단의 한계를 보고한 증례24가 이에 부합하는 증례보고였다. 반면 1개 증례15는 이미 진단을 한 후 처방한 약제의 반응 및 추가 증상에 따라 다시 진단한 경우로, 평가자들은 이를 진단의 한계라고 평가했으나 그 이유를 직접 명시하지 않았다고 보아 ‘충분치 않게’로 평가했다. 단진단의 한계가 있는 경우 한계의 이유를 명시해야하며, 사상체질이나 병증의 진단 상 문제가 없거나 이미 KCD 진단명을 부여받고 내원한 경우라도 진단과정 상 한계나 문제는 없었다고 정확히 보고 내용에 명시하는 것이 추천된다.</br> 15번(예후관련 임상특성)의 경우는 증례의 86.2%가 보고하지 않고 있었다. 선행 연구에서는 모든 증례에서 충분하지 않게 보고(56.3%)하거나 보고하지 않았던(86.2%) 항목이었다. 특히 선행연구에서는 순역에 관한 언급이 있으나 예후까지는 연결되지 않은 경우 ‘충분치 않게’ 보고된 것으로 평가 했던 반면, 본 연구에서는 진단과정에서 순역을 언급하는 것만으로는 예후관련 임상특성을 보고했다고 보기 어렵다고 보았다. 이러한 엄격한 기준 적용으로 이번 연구에서는 ‘충분치 않게’ 보고하고 있는 증례는 없는 것으로 평가되었다. 이는 대부분의 증례들이 용약의 과정에서 소증과 현증의 순역변증은 시행하였으나, 예후에 대해 보고하지는 않았기 때문이다. ‘사상체질병증 중증도 평가기준’을 활용하여 순역과 예후를 보고한 증례18와 수족냉증의 경과 호전도 차이를 순역에 따라 구분한 보고22가 예후에 대한 명확한 보고를 하고 있는 좋은 예시가 될 수 있다.</br> 21번(치료 순응도 및 내약성)의 경우에는 여전히 증례의 86.2%에서 보고되지 않아 개선이 필요한 항목이다. 반면 환자의 치료과정에서 치료 시 통증에 대한 거부감 및 시술 전 긴장감으로 내원하지 않은 것을 보고한 1례14, 양방치료에 대한 강한 거부감으로 한방치료만 시행한 증례7의 경우 본 항목을 충실히 보고하고 있었다. 환자의 순응도나 내약성에 관한 문제가 없었겠지만, 그런 경우에라도 명시적으로 해당 사항을 언급한다면 증례보고의 질을 높일 수 있을 것이다.</br> 22번(이상반응 및 예상치 못한 환자상황)도 여전히 증례의 69.0%에서 보고되지 않아 개선이 필요한 항목이다. 앞서 21번의 경우와 마찬가지로 비록 특별한 상황이 발생하지 않았더라도 이상반응이나 예상치 못한 사건이 없었음을 기록한다면 연구 윤리적 측면에서 더 높은 질의 증례 보고가 될 수 있을 것이다7.</br> 27번(환자의 관점)은 선행 연구(65.6%)와 비슷한 수준으로 65.5%의 증례에서 보고되지 않고 있었다. 27번을 보고하고 있는 증례들은 주로 치료경과 부분에서 증상의 경감 및 악화를 환자의 호소를 인용하여 보고하고 있었다. 객관적인 지표를 활용하여 환자의 경과를 확인하는 것도 중요하지만 환자의 주관적 경험을 기록해두는 것도 중요하다고 볼 수 있다.</br> 11번(연대기)는 선행 연구(68.8%)보다 다소 개선되어 62.1%의 증례에서 보고되지 않고 있었다. 또, 충분하지 않게 보고된 비율도 선행 연구(25.0%)보다 다소 개선(24.1%)되었다. 선행 연구에서와 마찬가지로 충분치 않게 보고하고 있는 경우는 연대기는 있으나, 과거력이나 진단에 대한 요약이 포함되지 않은 증례가 많았다. 내원 전 질병의 발생과 현병력을 도해로 제시하여 해당 항목을 ‘충분하게’ 보고한 2편9,19의 예시를 활용하여 보고의 질을 높일 수 있다.</br> 다음으로, Figure 3을 통해 선행 연구와 본 연구에서 차이가 크게 나거나 선행 연구에 비해 보다 엄격한 기준이 적용된 부분들에 대해 고찰해볼 필요가 있다. 2번(키워드)의 경우 ‘충분치 않게’ 보고한 비율이 선행 연구에 비해 다소 경감(59.4→41.4%, 18% 감소)되었다. 선행 연구에서는 “Case report” 혹은 “Case study”를 기재하지 않은 경우 ‘충분치 않게’로 평가한 반면, 본 연구에서는 선행연구의 기준에 더해 CARES 권고를 따라 “Sasang (Constitutional) medicine” 혹은 사상인 관련 용어(예를들어 Soyang-in)가 없는 경우에도 ‘충분치 않게’로 평가했다. 추후 사상의학 관련 증례를 모아 분석하게 될 경우 키워드에서 사상의학적 증례임을 제시하는 것은 중요하기 때문에 본 연구에서는 기준을 강화해서 평가했다. 그럼에도 불구하고 ‘충분치 않게’의 보고 비율이 낮아진 것은 이후 증례들이 키워드 선정을 고려한 것으로 보인다.</br> 20번(중요 추적검사)의 경우 선행 연구에서는 보고하지 않은 경우가 없었으나, 본 연구에서는 34.5%에서 보고하지 않은 것으로 나타났다. 선행 연구에서는 20번 항목에 대하여 추적검사의 여부에 따라 본 항목을 평가했으나, 본 연구에서는 환자나 의사가 주관적으로 평가하는 것이 아닌, 치료 전후의 사진이나, 실험실, 영상 검사, 설문검사 등을 비교하는 ‘객관적인’ 추적검사의 시행 여부를 CARES(CAse REport for Sasang medicine)의 기준7으로 평가했다. 그러므로 본 연구에서는 NRS(Numerical Rating Scale), VAS(Visual Analogue Scale)와 같은 환자의 주관적 진술에 의거한 평가도구나, 의사의 진술로만 호전을 보고하고 있는 경우에는 모두 20번 항목을 보고하지 않은 것으로 평가했다. 환자의 주소에 따라 사용할 수 있는 평가도구가 다를 수 있으나, 보다 설득력 있고 논의를 뒷받침하는 증례38를 위해서는 객관적인 추적검사 여부를 포함하려는 노력이 필요하다.</br> 12번(진단 방법)은 보고되지 않은 비율과 부족하게 보고된 비율 모두 선행 기간에 비해 증가했는데, 선행 연구와는 달리 본 연구에서는 객관적인 사상체질진단 검사를 사용하지 않고 임상의의 판단만으로 체질진단을 한 경우에 보고하지 않은 것으로 평가했다. 객관적인 사상체질검사 방법이 조금 더 보급되기 위해서는 임상에서 많이 사용해서 그 신뢰도를 높이는 것이 필요하다고 본다. 또한 KCD 질환에 대한 객관적 진단방법의 보고 여부도 평가했으며 이는 한의사의 의료기기 사용 확대와 함께 한방의료기관에서 행해지는 질환 진단방법을 보고해야한다는 의미로 적용한 기준이다. 물론 상급 기관에서 실시한 검사방법과 진단받은 질환명을 제시한 경우는 객관적 진단방법을 보고한 것으로 평가하였다. </br> 17번(중재 시행)은 선행 연구에서 평가를 한약 치료에만 국한했던 것을 본 연구에서는 모든 치료에 적용하였다. 침 치료의 시행횟수 등 일부 치료에서 보고가 되지 않은 경우에 충분치 않게 보고한 것으로 평가했다. 증례를 통한 재현성 확보를 위해서는 중재 시행과 관련된 모든 세부 사항을 보고하는 것을 권장한다.</br> 20, 12, 17번과 앞에서 언급한 15번(예후관련 임상특성)의 4개의 항목은 선행 연구에 비해 엄격한 기준을 적용하게 되어 보고의 질이 낮아진 것처럼 평가되었으며, 해당 항목들로 인해 Figure 1의 ‘보고하지 않은’의 최댓값과 중간값이 증가한 것으로 판단된다. 그러므로 이 4개의 항목들을 제외한다면 선행 연구 시점에 비해 증례 보고의 질이 향상됐다고 결론내릴 수 있다</br> 본 연구는 CARE지침을 통해 사상체질의학회지에 2015-2017, 2018-2021년에 각각 발표된 증례보고의 질 평가를 한 김의 선행연구 2편5,6에 이어 2022-2024년에 발표된 증례 보고에 대한 질 평가를 시행하였다. 일부 항목들에 대해서는 CARES 개발연구7의 내용을 보다 엄격하게 적용하는 과정에서 선행 연구의 기준들과 동일한 잣대를 적용하지 못했다는 점에서 한계가 있다. 하지만 본 연구는 해당 기간 동안 학회지에 게재된 증례보고의 질적 수준을 평가하는데 그치지 않고 질적 제고를 위해 더 강화된 기준을 적용하고 그 기준을 달성한 모범 증례를 제시한다는 점에서 의미를 지닌다. 향후 사상체질면역의학회지에서는 본 연구의 내용을 바탕으로 증례보고의 질을 높일 수 있는 증례보고 양식이나 체크리스트가 개발 및 제공될 필요가 있다.

2022년부터 2024년 11월까지 사상체질의학회지에 발표된 29편의 증례보고에 대해, CARE지침을 바탕으로 시행한 보고의 질 평가에 대한 주요 결론은 다음과 같다.

1. 발표된 증례보고들의 ‘충분하게’로 평가받은 비율의 최대, 최소, 중간값 모두 증가했고, ‘충분치 않게’로 평가받은 비율의 최대값, 중간값은 모두 감소했다. ‘보고하지 않은’으로 평가받은 비율의 경우 최소값은 감소했으나, 최대값 및 중간값은 증가했다. </br> 2. 진단 과정의 한계, 예후관련 임상특성, 치료 순응도 및 내약성(각 86.2%), 이상반응 및 예상치 못한 환자상황(69.0%), 환자의 관점(65.5%), 연대기(62.1%)의 6개 항목들은 높은 미보고율을 보이고 있는 항목들로, 지속적인 개선 노력이 필요하다.</br> 3. ‘보고하지 않은’으로 평가한 항목들 중 선행 연구보다 그 비율이 증가한 항목은 예후관련 임상특성(42.4%), 중요 추적검사(34.5%), 진단방법(10.3%), 중재 시행(3.8%)가 있으며 이는 선행 연구에 비해 본 연구에서 엄격한 기준을 적용한 결과에 기인한다. 상기 항목들을 제외한다면 전반적으로 선행연구 시점에 비해 증례보고의 질이 향상되었다고 볼 수 있다.