대상 체질설문도구는 선행연구5를 참고하여 사상체질변증 기초설문지(1)6, 사상체질분류검사(Questionnaire for Sasang Constitutional Classification, QSCC)7, QSCCⅡ8, QSCCⅢ9, QSCCⅡ+10, 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지(QSCCⅡ Decision tree)11, 의사용 및 환자용 설문지(Sasang Constitution Questionnaire for Doctors and Patients, SSCQ-D and SSCQ-P)12, 사상체질진단을 위한 2단계 설문지(Two Step Questionnaire for the Sasang Constitution Diagnosis, TS-QSCD)13. 단축형 사상체질 진단설문지(Korea Sasang Constitutional Diagnostic Questionnaire, KS-15)14, 전문가용 사상체질 진단지(Sasangin Diagnostic Questionnaire for Specialist, SDQ_S)15로 하였다. 의사용 진료기록지에 가까운 형태인 체질판별표16는 진단정확률을 보고한 예가 없어 제외하였다.

선정된 체질진단설문도구를 사용하여 태음인, 소음인, 소양인의 진단정확률을 보고한 연구 중 한국 성인을 대상으로 하고, 각 체질별 참양성(true positive), 거짓양성(false positive), 참음성(true negative), 거짓음성(falsenegative)을 추출할 수 있으며 검증표본(test group)을 사용하여 외적타당도(external validity)를 제시한 연구들을 선정하였다. 단, 해당 체질진단설문도구에 검증표본을 사용한 연구가 한 건도 없을 경우에는 분석표본(training group)만을 사용한 연구를 포함하였다. 유소아나 청소년, 외국인 등 한국 성인을 대상으로 하지 않은 연구는 제외하였다.

연구 검색은 한의학문헌 특화 데이터베이스인 OASIS 전통의학정보포털(https://oasis.kiom.re.kr)을 사용하였다. 위에서 대상으로 선정한 10종의 체질진단설문도구를 주제어로 검색을 수행하였으며, 이렇게 검색된 연구들이 선정 기준에 맞는지 제목과 초록 검토를 통해 선별하였다. 이후 선별된 연구들의 참고문헌에 포함된 연구들을 다시 검토하는 스노우볼링(snowballing) 방식을 사용하였다. 아울러 선행연구들1,4,5,17에서 제시한 연구들 역시 포함하였다. 이어 중복된 연구들을 제거한 후 연구들의 검증표본 사용 여부를 검토하였다.

선정된 연구들에서 연구의 저자, 출판연도, 사용된 체질진단설문도구의 종류, 연구대상자 수, 사용한 표본이 분석표본인지 검증표본인지의 여부, 참조표준(reference standard) 대비 사용된 체질진단설문도구의 예측빈도수를 기술한 태음인ㆍ소음인ㆍ소양인의 체질별 3X3 표, 각 체질별 참양성ㆍ거짓양성ㆍ참음성ㆍ거짓음성 수를 정리하였다. 자료의 정리는 Microsoft Office Excel 2021을 이용하여 진행하였다.

참조표준 대비 사용된 체질진단설문도구의 예측빈도수를 기술한 태음인ㆍ소음인ㆍ소양인의 체질별 3X3 표는 Microsoft Office Excel 2021을 사용하여 각 연구의 정확예측률을 계산하는데 사용하였다. 선정된 진단정확률 연구들의 각 체질별 참양성ㆍ거짓양성ㆍ참음성ㆍ거짓음성 수는 Meta-DiSc 2.018을 사용하여 체질별 민감도와 특이도 값을 구하는데 사용하였다. Meta-DiSc 2.0은 진단검사 정확도 연구의 메타분석에 사용되는 소프트웨어로, 분석 과정에서 각 개별 연구의 민감도와 특이도 값을 95% 신뢰구간과 같이 표시해주기 때문에 이를 활용하였다. 한 종류의 체질진단설문도구에 두 건 이상의 진단정확률 보고 연구가 있을 경우에는 Meta-DiSc 2.0이 제공하는 진단 메타분석(diagnostic meta-analysis)을 사용하여 95% 신뢰구간과 같이 표시하였다. 소프트웨어의 권고에 따라, 통합된 체질별 민감도와 특이도 값을 구하는데 있어 네 건 이상의 진단정확률 보고가 있을 경우에는 bivariate random effects model이 적용되었으며 네 건 미만의 보고가 있을 경우에는 univariate model이 적용되었다.

연구 검색 및 선정 과정은 Figure 1과 같으며 최종적으로 19건의 연구가 선정되었다. QSCCⅡ, 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지, QSCCⅡ+, QSCCⅢ, KS-15, SDQ_S 등 6종의 설문지는 검증표본을 사용한 진단정확률이 보고되었으나, 사상체질변증 기초설문지(1), QSCC, SSCQ, TS-QSCD 등 4종의 설문지는 분석표본만을 사용한 진단정확률이 보고되었다.

사상체질변증 기초설문지(1)는 한 건의 연구6가 포함되었다. 사상체질변증 기초설문지(1)는 원래 점수계산법으로 개발되었으나 해당 연구는 판별분석을 적용한 결과를 보고하고 있었으며 정확예측률은 57.9%로 계산되었다. 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.56(0.47-0.65), 소음인 0.63(0.53-0.72), 소양인 0.55(0.45-0.65)로 소음인 민감도가 가장 높았고 소양인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.80(0.73-0.85), 소음인 0.79(0.73-0.84), 소양인 0.79(0.73-0.84)로 비슷한 수치를 보였다.

QSCC는 네 건의 연구7,19,20,21가 포함되었으며 정확예측률은 연구에 따라 54.9∼100%로 계산되었다. 통합한 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.52(0.47-0.57), 소음인 0.61(0.55-0.67), 소양인 0.62(0.53-0.70)로 소양인 민감도가 가장 높았고 태음인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.80 (0.76-0.83), 소음인 0.79(0.76-0.83), 소양인 0.81(0.78-0.84)로 소음인에서 상대적으로 낮은 수치를 보였다.

QSCCⅡ는 세 건의 연구8,22,23가 포함되었으며 정확예측률은 연구에 따라 50.9∼66.0%로 계산되었다. 통합한 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.52(0.46-0.57), 소음인 0.57(0.50-0.63), 소양인 0.62(0.55-0.67)로 소양인 민감도가 가장 높았고 태음인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.90 (0.87-0.93), 소음인 0.83(0.80-0.86), 소양인 0.70(0.67-0.74)로 태음인 특이도가 가장 높은 반면 소양인 특이도가 가장 낮았다.

QSCCⅡ 문항 중 16문항 만을 선택하여 의사결정나무법을 사용한 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지는 한 건의 연구11가 포함되었으며 정확예측률은 55.4%로 계산되었다. 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.67(0.56-0.76), 소음인 0.63(0.54-0.72), 소양인 0.31(0.21-0.42)로 소양인 민감도가 현저히 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.72 (0.66-0.79), 소음인 0.76(0.69-0.82), 소양인 0.84(0.78-0.89)로 소양인 특이도가 가장 높은 반면 태음인 특이도가 가장 낮았다.

QSCCⅡ의 문항을 축소한 QSCCⅡ+는 한 건의 연구10가 포함되었으며 정확예측률은 58.4%로 계산되었다. 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.68(0.61-0.73), 소음인 0.77(0.68-0.84), 소양인 0.41 (0.35-0.48)로 소양인 민감도가 현저히 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.77(0.72-0.81), 소음인 0.76(0.71-0.79), 소양인 0.87(0.83-0.90)로 소양인 특이도가 가장 높은 반면 소음인 특이도가 가장 낮았다.

QSCCⅢ는 한 건의 연구9가 포함되었으며 정확예측률은 73.3%로 계산되었다. 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.67(0.45-0.84), 소음인 0.82 (0.67-0.93), 소양인 0.64(0.31-0.89)로 소음인 민감도가 가장 높았고 소양인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.90(0.79-0.97), 소음인 0.78(0.61-0.90), 소양인 0.89(0.79-0.96)로 태음인 특이도가 가장 높은 반면 소음인 특이도가 가장 낮았다.

SSCQ는 네 건의 연구12,24,25,26가 포함되었으며 정확예측률은 연구에 따라 65.7∼89.2%로 계산되었다. 통합한 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.69(0.67-0.71), 소음인 0.71(0.69-0.74), 소양인 0.63(0.61-0.66)로 소음인 민감도가 가장 높았고 소양인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.87 (0.86-0.88), 소음인 0.87(0.86-0.88), 소양인 0.85(0.84-0.86)로 비슷한 수준이었지만 소양인 특이도가 가장 낮았다.

TS-QSCD는 두 건의 연구13,27가 포함되었다. TS-QSCD는 점수계산법으로 개발되었으나 한 건의 연구는 판별분석을 적용한 결과를 보고하고 있었으며, 정확예측률은 연구에 따라 각각 76.2%, 74.9%로 계산되었다. 통합한 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.81(0.76-0.86), 소음인 0.71(0.61-0.79), 소양인 0.68(0.60-0.76)로 태음인 민감도가 가장 높았고 소양인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.76 (0.70-0.82), 소음인 0.93(0.90-0.96), 소양인 0.90(0.86-0.93)로 소음인 특이도가 가장 높은 반면 태음인 특이도가 가장 낮았다.

KS-15는 한 건의 연구14가 포함되었으며 정확예측률은 63.1%로 계산되었다. 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.63(0.54-0.71), 소음인 0.83 (0.65-0.94), 소양인 0.52(0.38-0.66)로 소음인 민감도가 가장 높았고 소양인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.85(0.75-0.91), 소음인 0.81(0.75-0.87), 소양인 0.80(0.74-0.86)로 태음인 특이도가 가장 높은 반면 소양인 특이도가 가장 낮았다.

SDQ_S는 한 건의 연구15가 포함되었으며 정확예측률은 74.3%로 계산되었다. 체질별 진단정확률을 살펴보면 민감도에서 태음인 0.77(0.61-0.88), 소음인 0.76 (0.56-0.90), 소양인 0.70(0.51-0.84)로 소양인 민감도가 가장 낮았다. 특이도에서는 태음인 0.90(0.80-0.96), 소음인 0.82(0.71-0.90), 소양인 0.90(0.81-0.96)로 소음인 특이도가 가장 낮았다.

그리고 추가적으로 분석표본을 사용한 연구들의 각 체질간 민감도, 특이도 값의 차이는 검증표본을 사용한 연구들에 비해 그 차이가 상대적으로 작게 나타났다. (Table 1)

전술하였듯 사상체질변증 기초설문지(1), QSCC, SSCQ, TS-QSCD 등 4종의 설문지는 분석표본을 사용한 진단정확률만이 보고되었다. 분석표본을 사용한 진단정확률은 해당 연구집단에 최적화되어 있고 외적타당도를 담보하기 어려워 검증표본을 사용한 연구들과 직접 비교하기에는 어려움이 따른다. 이에 체질진단설문도구간 비교에서는 위 4종 설문지는 제외하였다.

설문지간 진단정확률을 비교해보았을 때, 민감도 측면에서는 태음인의 경우 SDQ_S가 가장 높은 값을 보인 반면 QSCCⅡ가 가장 낮은 값을 보였고, 소음인의 경우 KS-15가 가장 높은 값을 보인 반면 QSCCⅡ가 가장 낮은 값을 보였으며, 소양인의 경우 SDQ_S가 가장 높은 값을 보인 반면 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지가 가장 낮은 값을 보였다. 특이도 측면에서는 태음인의 경우 QSCCⅡ, QSCCⅢ, SDQ_S가 비슷하게 높은 값을 보인 반면 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지가 가장 낮은 값을 보였고, 소음인의 경우 QSCCⅡ가 가장 높은 값을 보인 반면 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지, QSCCⅡ+가 비슷하게 가장 낮은 값을 보였으며, 소양인의 경우 SDQ_S가 가장 높은 값을 보인 반면 QSCCⅡ가 가장 낮은 값을 보였다. (Figure 2)

검증표본을 사용한 QSCCⅡ, 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지, QSCCⅡ+, QSCCⅢ, KS-15, SDQ_S 등 6종의 설문지는 서로 다른 체질별 민감도, 특이도 값을 보여 각각 다른 장단점이 있음을 알 수 있었다.

태음인에서는 SDQ_S가 가장 높은 민감도를 보였으며 QSCCⅡ, QSCCⅢ, SDQ_S가 비슷하게 높은 특이도를 보였다. 소음인에서는 KS-15가 가장 높은 민감도를 보였으며 QSCCⅡ가 가장 높은 특이도를 보였다. 소양인에서는 SDQ_S가 가장 높은 민감도와 특이도를 보였다. 즉 태음인의 경우 SDQ_S를 선별검사(screening test)로 사용하고 QSCCⅡ, QSCCⅢ, SDQ_S 등을 확진검사(diagnostic test)로 사용할 경우 보다 나은 진단율을 보일 수 있을 것이다. 마찬가지로 소음인의 경우 KS-15를 선별검사로 사용하고 QSCCⅡ를 확진검사로 사용하여 보다 높은 진단율을 보일 수 있을 것이며, 소양인의 경우 SDQ_S가 가장 좋은 선택지가 될 것이다.

반대로 태음인 민감도가 낮은 QSCCⅡ를 태음인 선별검사에 사용하거나 태음인 특이도가 낮은 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지를 태음인 확진검사에 사용하는 것은 좋지 않은 선택이 될 것이다. 소음인 민감도가 낮은 QSCCⅡ를 소음인 선별검사에 사용하거나 소음인 특이도가 낮은 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지, QSCCⅡ+를 사용하는 것 역시 좋지 않은 선택이 될 것이다. 마찬가지로 소양인 민감도가 낮은 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지를 소양인 선별검사에 사용하거나 소양인 특이도가 낮은 QSCCⅡ를 소양인 확진검사에 사용하는 것은 좋지 않은 선택일 것이다.

이처럼 동일한 설문도구라 하더라도 진단하고자 하는 체질에 따라 장단점이 다름을 확인할 수 있었다. 그러나 임상 현장에서 동일한 환자에게 두 종류 이상의 설문지를 사용하는 것은 현실적으로 어려우며, 실제적으로 체질진단설문도구는 전문가 진료 전 선별검사의 의미로 시행되는 점을 고려하면 민감도 측면의 고려가 더 중요하다고 할 것이다.

검증표본을 사용한 연구들의 체질별 민감도 값에 초점을 맞추면, 태음인과 소양인 진단에 있어서는 SDQ_S가 우선적으로 추천되며 소음인 진단에 있어서는 KS-15가 우선적으로 추천된다는 것을 확인할 수 있었다.

그리고 동시에 QSCCⅡ를 제외한 체질진단설문도구 모두에서 소양인 민감도가 다른 두 체질의 민감도에 비해 낮음을 확인할 수 있었다. 선행 체계적 문헌고찰 연구4에서는 QSCCⅡ의 소양인 민감도도 낮게 평가하고 있는데, 이는 QSCCⅡ+를 QSCCⅡ의 범주 안에 같이 병합하여 도출된 결과였다. QSCCⅡ+는, 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지와 같이, 특히 낮은 소양인 민감도를 보이고 있었기 때문이다. 이처럼 낮은 소양인 민감도는 『東醫壽世保元』 ｢四象人 辨證論｣의 소양인 진단이 가장 쉽다는 서술과 차이가 있다.

이처럼 낮은 소양인 진단률과 관련하여 타 체질에 비해 소양인의 척도가 안정적이지 않고 검토가 필요하다고 지적한 선행 연구들28,29,30이 있었다. 체질진단을 위한 척도 중 소양인 척도가 적어 추가 발굴이 필요하고, 물리적인 변수량으로 표현하기 어려운 소양인 특징이 있다고도 하였다31. 하지만 소양인의 민감도가 전반적으로 낮게 나타나는 것은 개별 소양인 척도가 가지는 문제점 외에 다른 부분에서도 그 원인을 찾아볼 수 있었다.

먼저, 체질진단설문도구에서 주로 적용하고 있는 통계분석 방법에 대해 고려해볼 필요가 있다. 의사결정나무법에 근거한 16문항 사상체질진단검사지와 다중 로지스틱 회귀분석을 사용한 KS-15를 제외한 설문도구들은 모두 판별분석을 사용하고 있다. 판별분석은 새로운 사례가 이미 정의된 집단 분류 어디에 속하는지 구분하는데 사용될 수 있으며 의학적 진단 분야에서도 활용되고 있다32. 그러나 특정 집단이 절대적 다수를 차지하는 상황(집단 불균형, class imbalance)에서는 전체 정확도를 높이기 위해 주로 다수 집단으로 과도하게 예측하는 편향(다수 집단 편향, majority class bias)이 나타날 수 있다33. 즉, 인구집단에서 태음인이 다수인 것이 예상되고34 연구대상 집단에서도 태음인이 다수인 상황에서 정확예측률만으로 성능을 평가한다면 다른 체질에 비해 태음인을 더 많이 예측하게 되는 것이다. 그리고 이 조건은 소음인과 소양인 예측에 있어 다르게 작용한다. 체형이나 식사량, 식욕, 땀 등 다수의 진단 지표에서 소음인은 태음인과 통계적 차이가 큰 정반대 상에 위치하는 반면 소양인은 통계적 차이가 없거나 적은, 태음인과 소음인의 중간에 위치하는 경우가 많다5,17,35. 태음인의 정반대 상으로서 소음인의 예측률은 동반 상승할 여지가 있지만, 중간 상으로서 비태음, 비소음의 배제적 진단이 이루어지는 소양인의 경우 도리어 예측률이 하락하게 되는 것이다. QSCCⅡ가 개발된 이래 QSCCⅡ보다 더 나은 정확예측률을 목적으로 하는 연구들이 반복되면서 이러한 경향이 강화되어 소양인 민감도가 전반적으로 낮아진 것으로 추정된다.

다음으로는, 설문도구 외적으로 다른 체질과 비교하여 소양인의 전문가 진단 일치도가 상대적으로 낮다는 것, 다시 말해 전문가 사이에 공통된 소양인의 상이 적다는 점이다. 전문가간 체질 진단 일치도에 대해서는 33.5%에서 90% 이상까지 다양한 보고가 있지만36, 체질별 진단 일치도를 보고한 연구들에서 소양인의 진단 일치도가 더 낮게 나타나고 있음을 확인할 수 있었다. 장의 연구37는 전문가 6인을 3인씩 두 그룹으로 나누고 동일한 체질 증례 자료를 주어 체질진단을 수행하게 하였을 때, 결과가 일치한 증례의 체질 일치율은 태음인, 소음인이 각각 38%, 37%였던 반면 소양인은 23%로 낮았으며 반대로 불일치율은 소양인이 36%로 가장 높았다고 보고하며 전문가 사이의 견해가 체질별로 차이가 난다고 해석하였다. 백의 연구38에서도 전문가 3인을 대상으로 동일한 체질 증례 자료를 주어 독립적으로 체질진단을 수행하였을 때, 전문가 3인 모두 소양인에서 가장 낮은 양성예측도를 보였으며 다수 전문가의 체질진단이 일치하는 경우에도 소양인의 양성예측도가 낮다고 보고하면서 전문가들의 소양인 진단경향이 매우 다르다는 것을 의미한다고 해석하고 있다. 이처럼 전문가 사이에 공통된 소양인의 상이 적다는 점은 통계적으로 유의미한 소양인 척도의 발굴을 어렵게 하는 요인이 되며, 전문가간 소양인 진단 일치도가 낮다는 점은 체질진단설문도구의 타당성 연구에 있어 소양인의 참조표준(reference standard) 자체가 안정적이지 않게 되는 요인이 된다.

그리고 적절한 소양인 척도의 부족과 체질진단설문도구의 낮은 소양인 민감도는 후에 전문가 집단에서 소양인 상 구축을 위한 재학습 과정 자체를 어렵게 함으로써 전문가 집단 공통의 소양인 상 형성을 더욱 어렵게 한다. 이를 도식화하면 Figure 3과 같다.

객관적 체질진단을 위한 도구로서 다양한 체질진단설문도구들이 연구 및 개발되어 왔다. 그러나 대부분 정확예측률만을 사용해 도구의 타당도를 평가해온 것이 사실이다. 이에 본 연구는 체질진단설문도구의 체질유형별 민감도, 특이도를 분석하여 각 도구의 타당성 정보를 다시 비교, 평가하였다. 실제 임상 현장에서 체질진단설문도구가 예진 과정의 선별검사로 시행되는 경우가 많다는 점을 고려했을 때, 태음인과 소양인 진단에서는 SDQ_S의 사용이 더 나은 성능을 기대할 수 있었으며 소음인 진단에서는 KS-15의 사용이 더 나은 성능을 기대할 수 있었다. 그리고 체질진단설문도구의 체질유형별 민감도를 비교하는 과정에서 비교적 일관된 체질간 민감도 차이, 즉 소양인 진단의 낮은 민감도를 확인할 수 있었다. 그 원인으로는, 기존의 연구들에서 지적한 적절한 소양인 척도의 부족 외에도, 체질진단설문도구 연구에서 주로 사용하고 있는 판별분석의 내재적 문제점과 전문가간 공통의 소양인 상이 적다는 점을 추론할 수 있었다.

그러나 본 연구는 몇 가지 측면에서 한계점을 지닌다. 첫째, 본 연구는 체계적 문헌고찰(Systematic Review)로 설계되지 않았다. 스노우볼링 방식을 통해 사전 선정한 체질진단설문도구가 사용된 연구들을 최대한 검색하고자 하였으나 일부 누락된 연구가 있을 수 있다. 또한 각 연구들의 질 평가(quality assessment)가 수행되지 않았으며 연구대상자, 참조표준으로서 사용한 체질진단방법, 연구의 질 수준 등 이질성((heterogeneity)을 고려하고 있지 않아 결과의 해석에는 제한이 따른다. 둘째, 체질진단설문도구간 진단정확률을 비교한 6종의 설문지는 QSCCⅡ를 제외하고는 모두 한 건의 진단정확률 연구만을 포함하고 있었다. 검증표본을 사용하고 있어 어느정도의 외적타당도를 기대할 수 있으나 실제 임상현장에서의 성능을 반영하고 있는지는확인하기 어렵다. 셋째, 분석을 위해 태음인, 소음인, 소양인 세 체질로 구성된 체질별 3X3 표를 특정 체질과 비특정 체질의 2X2 표로 재구축하는 과정에서 참양성 값에 비해 참음성 값이 증가하게 됨으로써 전반적으로 민감도에 비해 높은 특이도 값을 얻게 되었다. 이는 기존 데이터를 참양성ㆍ거짓양성ㆍ참음성ㆍ거짓음성으로 재구축하는 과정에서 발생한 결과이기 때문에 체질진단설문도구 전반이 실제로 민감도에 비해 특이도가 높다고 결론 내리기에는 제한이 있다.