뇌졸중은 뇌혈관의 손상으로 인해 발생하는 뇌기능 장애를 말하며, 뇌졸중으로 인한 증상은 운동장애, 인지장애, 삼킴장애, 감각장애, 언어장애 등이 있다[1]. 이로 인한 문제는 식사하기, 자조관리, 이동하기 등과 같은 독립적인 일상생활을 수행하는데 어려움을 겪게 한다[2]. 이 중에서 특히 삼킴장애가 심각할수록 자존감 상실, 우울, 사회 참여 및 삶의 질 감소와 높은 관련이 있다[3, 4].

삼킴장애의 정의는 삼킴과 관련된 해부학적 구조와 운동학적 기능장애로 인하여 음식물의 이동과정에 나타나는 문제를 총칭한다[5]. 뇌졸중 후 삼킴장애의 발병률은 51~75%으로 보고되었다[6]. 삼킴장애가 발생하면 흡인(aspiration)으로 인한 폐렴, 탈수증, 영양실조와 같은 합병증을 발생시키고 기능적인 측면 뿐 아니라 심리적인 부분에서도 영향을 미친다[7]. 삼킴 실패로 인한 두려움은 일상생활에서의 즐거움을 느낄 수 있는 기회를 박탈시킨다. 이러한 문제들은 사회적 상호작용의 감소와 자존감 상실을 유발하며 우울의 위험을 높인다[8].

삼킴장애에 대한 재활치료 방법 중 하나인 온도-촉각자극(Tactile-Thermal Stimulation, TTS)은 삼킴반사의 지연이 있는 환자에게 적용하는 방법으로써 삼킴장애 환자의 삼킴반응을 향상시키기 위해 고안된 치료 기술로 직경이 약 0.5인치의 작고 긴 후두경(laryngeal mirror)을 사용하도록 권고하고 있다. 온도-촉각 자극의 방법은 후두경을 10초 동안 얼음물에 담군 다음 전구개궁(anterior faucialarch)을 가볍게 5~10회 반복적으로 자극하는 치료 방법이다[9, 10].

온도-촉각자극에 관한 연구를 살펴보면, Lazzara등[9]은 25명의 신경학적 손상으로 인한 삼킴장애환자를 대상으로 온도-촉각자극 후 삼킴과 자극없는 자연스러운 삼킴을 비교한 결과, 온도-촉각자극 적용이 적용하지 않았을 때보다 인두 통과 시간(pharyngeal transit time)에서 증가를 나타냈으며, 온도-촉각자극 후 첫 번째 삼킴뿐만 아니라 두 번째 삼킴까지 삼킴 시작 시간의 향상이 있다고 보고하였다. 온도-촉각자극에 대한 장기효과를 연구한 Rosenbek 등[10]은 신경학적 병변이 있는 삼킴장애 환자 22명을 대상으로 온도-촉각자극 치료를 받았던 실험군 13명과 치료를 받지 않았던 대조군 9명을 비교한 결과, 삼킴반응의 단기적 향상은 보고하였지만 장기적 효과는 없다고 보고하였다. 최근 Nakamura와 Fujishima[11]는 뇌졸중 환자에게 임상에서 흔히 사용하는 얼음막대(ice stick)를 이용하여 구강 내 온도-촉각자극 후 삼킴이 마른 삼킴보다 삼킴반응을 더 빠르게 발생시켰다고 하였으며, 후두경을 이용한 치료효과와 비슷한 효과를 나타낼 수 있음을 제안하였다. 그러나 위에서 보고한 온도-촉각자극에 관한 연구에는 모두 즉각적인 효과만을 입증한 연구들이었다[9-13]. 이렇듯 온도-촉각자극의 장기효과는 불분명하고 근본적인 생리적 기전은 명확하게 알려지지 않고 있다.

본 연구의 기대효과는 국내 작업치료사와 환자를 대상으로 온도-촉각자극 치료의 사용실태와 인식 정도를 조사한다면, 온도-촉각자극에 대한 올바른 중재 및 향후 연구를 위한 기초자료로 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

이에 본 연구는 삼킴장애 재활에서 주로 사용하고 있는 얼음막대를 이용한 구강 내 온도-촉각자극에 대한 사용실태와 인식 정도를 작업치료사와 뇌졸중 환자를 대상으로 조사하고자 하였다.

본 논문의 구성은 다음과 같다. 제 2장 연구방법에서는 연구대상, 연구절차 및 분석방법에 대해 기술한다. 제 3장에서는 작업치료사와 뇌졸중 환자의 얼음막대 사용실태 및 인식 등을 알아본다. 4장에서는 고찰을 기술하고 제 5장에서는 결론을 맺는다.

저자는 얼음막대를 이용한 구강 내 온도-촉각자극에 대한 사용실태와 인식을 작업치료사와 뇌졸중 환자를 대상으로 조사하였고 결과는 다음과 같다.

응답 결과, 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료는 뇌졸중 환자의 도움정도와 만족도 향상에 ‘도움이 된다’가 67.1%,‘향상시킨다’가 48.1%로 나타난 반면 뇌졸중 환자를 대상으로 한 질문 결과, 응답자 중 58%가 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극이 ‘도움된다’라고 응답하였고, 53.4%는 ‘만족한다’라고 대답했다. 즉 치료사와 환자에서 과반수 이상이 얼음 막대를 이용한 온도-촉각자극이 도움이 된다고 생각하고 있었다. 하지만 이전 온도-촉각자극에 대한 장기효과를 연구한 Rosenbek 등[10]의 연구에서는 단기적 향상은 보고되었지만, 장기적 효과는 없다고 보고한 바 있다. 이처럼 온도-촉각자극의 효과는 단기효과만 증명된 치료법이며, 장기효과는 받아들여지지 않았다.

작업치료사를 대상으로 질의한 ‘일주일 동안 얼음막대를 만드는 시간’은‘20-30분’이 22.8%으로 ‘만들지 않는다’를 제외한 응답 중 20~30분의 시간이 가장 많았다. ‘얼음막대를 사용하는 이유’는 ‘감각촉진(facilitation)’이 70.9%로 나타났다. 즉 절반 이상의 작업치료사는 감각촉진(facilitation)을 목적으로 얼음막대를 사용하고 있었다. Santos 등[17]의 연구에서, 뇌성마비 환자 24명을 대상으로 한 연구로 거즈로 싼 정육면체 얼음을 얼굴에 1분간 마사지를 한 후 환자는 45°기울기 치과용 의자에 앉아있는 동안 간극간의 거리를 측정하는 연구였다. 그 결과 간극간의 거리가 기준치를 초과하는 통계적으로 유의미한 증가가 관찰되었고 이 연구에 사용된 한냉치료(cryotherapy)는 염증을 줄이기 위해 널리 사용되는 기술이며 반응 및 통증, 또한 긴장도 억제 작용을 한다고 보고하였다. Burke 등[18]은 냉치료군, 열치료군, 스트레칭군으로 나눠 슬괵근 길이 변화를 비교하였다. 그 결과, 3군 모두 슬괵근 길이가 유의하게 개선되었지만 집단 간 유의 한 차이는 없었다. 이것은 냉치료가 근육을 촉진하는데 큰 효과가 없다는 것을 시사한다. 이는 임상가들이 온도-촉각자극 치료시에 감각촉진을 목적으로 사용하고 있는 얼음막대를 이용한 치료는 결국 감각촉진을 위한 치료가 아닐 수도 있는 것이다. Bhalerao 등[19]에 연구에 의하면, Rood 촉진법은 매우 오래전 이론이며, 과학적으로 증명된 연구가 매우 부족하다고 비판하였다. 본 연구에서 환자들에게 이루어지는 얼음막대를 이용한 치료는 치료시간 30분 중 5~10분을 투자하고 있었으며, 얼음막대를 만드는 시간도 일과 중 약 30분~1시간 정도로 나타났다. 이러한 불필요한 업무는 작업치료사들의 업무 스트레스를 증가시킬 것으로 생각된다.

뇌졸중 환자들의 삼킴장애 불편감, 식사시간, 흡인증상 여부에 따른 비교에서 삼킴문제가 있는 사람은 없는 사람에 비해 얼음막대 사용 이유에 대해 더 많이 알고 있었다. 이는 장애의 불편감이 있고 다른 사람보다 식사시간이 길며, 흡인 증상이 있는 자는 본인이 받고 있는 치료에 대한 관심이 높다는 것을 의미한다. 이러한 결과를 근거로 삼킴 재활에 종사하는 작업치료사는 환자들에게 적용하고 있는 치료에 대한 효과를 올바르게 제시해 주어야 할 것이다. 근거기반 치료에 대한 MuirGray[20]의 연구에 의하면, 현재 25,000종류의 의약한 관련 저널이 출간되고 있으며, 하루 약 8,000편의 의약학 관련 논문이 발표되고 있지만, 그 중 95%의 논문이 임상실무에 활용되지 않고 있는 실정이라고 보고했다. Smith 등[21]의 연구에서 현재의 의료 중재 중 15%만이 과학적 증거에 의해 뒷받침되고 있다고 하였다. 이렇게 근거기반 치료가 실제 임상에서 충분히 활용되지 못하는 이유는 과중한 업무 부담으로 인한 시간의 부족, 연구논문 검색능력 부족, 연구 논문 비평능력 부족, 연구결과보다는 치료사의 개인의 경험 중시 등과 같은 방해 요인들이 공통적으로 지적되었다[22-24]. Lee[25]의 연구에 의하면, 작업치료사의 업무범위에 속해있는 연구 활동의 중요도는 28위이며, 수행도는 24위에 미치는 결과가 나왔다. 이는 치료사는 자기계발과 연구를 통해 치료를 발전시켜야 하지만 현실에서 그것을 수행하는 빈도는 낮은 것을 보여준다. 그러므로 작업치료사는 근거기반 치료의 원칙을 정확히 사용할 줄 알아야 하고 이를 위해 연구 활동 등 치료를 발전시킬 수 있도록 해야 하며, 더불어 환경적, 교육적, 제도적 체계를 구축하는 것이 필요하겠다.

나무모형으로 알아본 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료의 도움 유무 항목을 예측할 수 있는 항목분석에 대한 해석은 다음과 같다. 작업치료사에 대한 결과로는 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료가 '도움이 된다'라고 인식한 사람이 결국 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료가 ‘필요하다’고 응답하고 있었다. 뇌졸중 환자 대상 결과에서는 삼킴장애 재활치료의 이유를 알고 있는 환자라도 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료를 '5분 이하' 또는 '받고 있지 않는 사람'의 경우, 치료 효과에 대해 '모르겠다' 또는 '도움이 되지 않는다'라고 응답하는 경향을 나타냈다. 반대로 얼음막대를 이용한 치료를 5~20분 이상 받고 있는 환자는 얼음막대를 이용한 치료가 도움이 된다고 생각하는 것이다. 본 설문에서 작업치료사의 67%는 얼음막대를 이용한 치료가 도움이 된다고 하였고 그 치료를 받는 뇌졸중 환자는 치료를 제공해주는 치료사의 기법을 신뢰하고 있는 것으로 추측해 볼 수 있다. 사실 삼킴장애 환자들을 대상으로 삼킴반응 향상에 대한 치료법이 매우 미흡한 실정이며[26-29], 작업치료사는 뇌졸중 환자에게 필요한 치료를 제공하기 위해서 정확한 근거기반 치료를 제시해야 하고 환자에게 올바른 치료의 효과를 제시해 주어야한다. 이를 위해 작업치료사의 업무범위에 속에서 연구 활동과 치료법 개발에 대한 지속적 발전이 필요할 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점은 첫째, 연구 대상자의 수가 적었으므로 일반화에 어려움이 있다. 둘째, 본 연구에서는 삼킴반응의 지연이 있는 삼킴장애 환자뿐만 아니라 삼킴의 다양한 문제가 있는 환자를 선정하였다. 추후에 삼킴반사가 감소된 환자에게 설문을 한다면, 더 명확한 결과를 이끌어낼 수 있겠다.

본 연구는 작업치료사와 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 온도-촉각자극 치료의 사용실태와 인식 정도를 조사하였다. 그 결과는 다음과 같다.

첫째, 작업치료사가 온도-촉각자극 치료를 위해 사용하는 도구는 얼음막대가 88.6%로 가장 높은 비중을 차지하였다. 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료는 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 도움과 만족도에서 67.1%와 48.1%의 작업치료사가 긍정적으로 인식하고 있었다.

둘째, 삼킴장애에 대한 불편감, 식사시간, 흡인증상과 같은 삼킴문제가 있는 뇌졸중 환자는 없는 뇌졸중 환자에 비해 얼음막대를 이용한 삼킴장애 치료의 이유에 대해 유의하게 많이 알고 있었다.

셋째, 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료가 ‘도움이 된다'라고 인식한 작업치료사는 얼음막대를 이용한 온도-촉각자극 치료가‘필요하다’고 응답하고 있었다.

넷째, 얼음막대를 이용한 치료를 5~20분 이상 받고 있는 뇌졸중 환자는 얼음막대를 이용한 치료가 도움이 된다고 생각하고 있었다.

본 연구의 결과는 얼음막대를 이용한 추후 온도-촉각자극에 대한 더 나은 중재 및 향후 연구를 위한 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.