삼킴장애는 음식이 구강에서 위까지 이동하는 과정 동안에 나타나는 모든 문제를 총칭한다. 뇌졸중 후 삼킴 장애의 발병률은 측정 평가도구에 따라 37%에서 78%까지 발생한다[1]. 뇌졸중 후 삼킴장애는 비정상적인 삼킴반사를 포함하여 인두수축, 혀의 뒤쪽 움직임, 상부식도 조임근 열림의 감소, 기도보호 기전의 저하 등의 증상이 나타나는데[2], 이러한 문제는 흡인을 유도하고 이는 영양실조, 탈수증, 흡인성 폐렴 등과 같은 합병증을 유발한다[3]. 결과적으로 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자는 우울과 불안을 가지며, 삶의 질에 영향을 끼치는 결과를 보인다[4].

작업치료사는 삼킴장애 환자의 만족과 삶의 질을 높이기 위해 치료와 관련된 관리, 교육 및 훈련을 담당하여 환자 중심 훈련을 실시하는 역할을한다[5]. 이 과정에서 작업치료사와 환자 사이에 레포(rapport)가 쌓이며, 환자의 수행능력이나 만족도가 높을수록 재활 동기도 증가하게 된다[6]. 이러한 접근 방법은 삼킴장애 치료와 재활훈련에 있어서 환자의 적극적인 참여를 이끌어 낼 수 있다[7]. 삼킴장애 환자의 재활 중재방법은 다양하게 보고되었으며[8], 간접적인 중재 방법으로는 음식물을 삼키지 않고 수행하는 방법으로서 마사코 메뉴버[9], Shaker 운동[10] 등이 보고되었다. 직접적인 중재방법은 소량의 음식을 삼키며 수행하는 방법으로서 온도-촉각 자극[11], 노력 삼킴[12], 멘델슨 메뉴버[13-14] 등이 있다.

이 중 멘델슨 메뉴버는 Ding 등[15]에 의해 고안되었으며, 설골후두 상승(hyolaryngeal excursion)의 유지와 함께 상부식도 조임근의 지속적인 열림 증진을 통해 삼킴 동안의 기도 보호를 위한 치료기법이다. 멘델슨 메뉴버는 의식적인 노력이 필요한 접근법이나, 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자가 멘델슨 메뉴버에 대해 자각하고 이해하며, 정확하게 수행하는 것은 쉽지 않다고 보고되었다[16].

Ding 등[15]의 정상 성인 20명을 대상으로 실시한 연구에서, 표면 근전도를 이용하여 멘델슨 메뉴버가 자연스러운 삼킴보다 턱밑근과 입 주변 근육의 활성기간이 유의하게 높음을 증명하였고, Doeltgen 등[17]은 표면 근전도 측정을 통한 멘델슨 메뉴버와 자연스러운 삼키기를 비교하여 멘델슨 메뉴버가 목뿔위근의 활성과 인두 압력에서 유의하게 높은 결과를 나타냈다고 보고하였다.

멘델슨 메뉴버를 통해 후두 상승의 향상을 위해 표면 근전도 또는 비디오 투시조영 검사를 이용하여 올바른 수행이 이루어지고 있는지 확인할 수 있다. 표면 근전도는 훈련 시 신호가 시각적으로 제공되어 환자의 수행을 증가시켜 기능 증진을 유도할 수 있지만, 정량적인 후두 상승 폭을 면밀히 판단하기 힘들며, 턱의 움직임과 같은 자세 변화에 민감하게 반응하므로 정확한 훈련 수행에 대한 판단이 제한될 수 있다[18].

비디오 투시 조영 검사를 통해 생체 되먹임(biofeedback)을 사용하여 멘델슨 메뉴버를 정확히 수행하였을 경우 대상자의 후두 상승을 이끌어 낼 수 있다고 보고되었지만[19], 훈련 중 장기간 방사선 노출이 불가피하므로 유용성과 접근성 낮아 실제 임상에서는 사용이 제한된다[20].

재활과정에서 인간의 의지는 재활의 효과를 결정하는 심리적 과정이다. 재활에 대한 의지가 강할수록 재원기간이 단축되고 기능적 회복이 빠르게 나타난다고 보고되었다[21]. 재활에 대한 의지는 자신이 가진 능력 및 환경 사이에 관계 대한 지각을 통해 잔존 능력을 활성화시키고 변화된 삶에 빠르게 적용하기 위한 심리적 욕구이다[22].

지금까지 보고된 멘델슨 메뉴버에 관한 선행연구들을 살펴보면, 멘델슨 메뉴버와 전통적인 삼킴 재활 훈련을 비교한 연구[13-14], 멘델슨 메뉴버의 생체 되먹임 훈련의 효과를 알아본 연구 등이 보고되었으나[19], 삼킴장애 환자 본인이 자각하고 이해한 멘델슨 메뉴버의 수행도에 대한 연구는 보고된 바 없었다. 또한 재활에 대한 의지와 멘델슨 메뉴버의 수행도가 삼킴기능에 어떠한 영향을 줄 수 있는지 알려진 바가 없었다. 이에 본 예비연구는 멘델슨 메뉴버의 수행도 및 의지가 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 삼킴기능에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.

본 논문의 구성은 다음과 같다. 2장 연구방법에서는 연구대상, 연구절차, 멘델슨 메뉴버 훈련 영상, 측정도구 및 분석방법에 대해 기술한다. 3장에서 연구결과는 멘델슨 메뉴버 수행도와 삼킴기능, 의지의 변화, 멘델슨 메뉴버의 수행도 수준에 따른 삼킴기능과 의지의 변화, 의지에 따른 멘델슨 메뉴버의 수행도와 삼킴기능의 변화를 알아본다. 4장과 5장은 논의 및 결론이다.

저자는 본 연구의 결과를 크게 3가지로 구분하여 논하고자 한다.

첫째, 멘델슨 메뉴버의 수행도는 초기 검사와 비교하여 8주 후에 유의한 향상을 나타냈으며, 삼킴기능과 식이수준, 의지는 중재 전과 후로 유의한 향상을 보였다. McCullough 등[14]은 17명의 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 8주간의 멘델슨 메뉴버 훈련 후 목뿔뼈의 최대 상승 위치와 상부식도 조임근의 열림 향상과 조롱박오목의 잔류물이 감소한 결과를 보고했다. 이 결과를 근거로 멘델슨 메뉴버가 후두의 상승 시간을 지속적으로 유지하면서 의지적인 상부식도의 열림을 시간을 증가시킬 수 있음을 증명하였다[28]. 또한 Doeltgen 등[17]의 연구에서 정상 성인 12명을 대상으로 표면 근전도와 고해상도 압력계를 이용하여 멘델슨 메뉴버와 자연스러운 삼킴을 통해 목뿔위 근 활성과 인두의 운동성을 비교한 결과, 멘델슨 메뉴버가 자연스러운 삼킴보다 목뿔위근 활성화와 인두 압력에서 유의하게 높게 나타났고 상부식도의 열림 속도가 증가함을 발견하였다. 이는 설골후 두 상승이 증가하고 음식덩이의 이동을 용이하게 하여 잔류물을 감소시켜 침습, 흡인을 방지할 수 있는 긍정적 효과를 증명하는 것이다. 최근 Won 등[29]의 연구에서도 삼킴장애가 있는 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 멘델슨 메뉴버 중재를 8주간 실시한 결과, 삼킴기능 검사, 식이수준 검사에서 유의한 향상을 나타냈다. 본 연구에서도 이전 연구와 동일한 결과를 나타냈다. 의지의 유의한 향상의 경우, 멘델슨 메뉴버 훈련이 삼킴기능의 향상을 유도하여 재활에 대한 의지가 더 증가한 것으로 추정 할 수 있다.

두 번째, 멘델슨 메누버의 수행도를 기준으로 하위군과 상위군으로 구분하여 두 군을 비교한 결과 삼킴기능, 식이수준, 그리고 의지는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 그러나 중재 8주 후, 의지에서 유의한 차이는 아니었으나, 수행도 하위군의 의지변화는 11.40±5.59점, 상위군의 의지변화는 5.44±4.13점으로 =하위군이 상위군보다 2배 이상의 변화를 나타냈다(p=0.07). 이는 수행도의 증가폭이 높음에 따라 재활에 대한 의지가 높아짐을 알 수 있다. 이전 연구에서 수행도가 높은 환자일수록 재활의지 점수가 유의하게 높았다는 것을 확인 하였다. 수행도가 높은 환자일수록 재활에 대한 의지에 영향을 미치게 된다[30].

세 번째, 의지 상위군은 하위군에 비해 식이수준에서 유의하게 높은 변화를 보였다. 중재 전 식이수준은 의지 상위군과 하위군 사이에 유의한 차이가 없었던 것을 고려하면, 연구 참여의 초기 의지가 높았던 사람이 낮은 사람보다 식이수준 향상에 더 긍정적임을 보여준다. 이전 연구에서도 재활 동기와 의지가 높은 환자일수록 기능 회복에 높게 나타남을 확인하였다[30]. 이는 재활 동기와 의지가 높을수록 운동기능에 더 많은 향상으로 이어질 수 있음을 시사한다[31].

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 실험에 참여한 대상자 수가 적었다. 둘째, 중재에 개입한 작업치료사의 일관된 멘델슨 메뉴버 시행 방법을 제공하기 위해서 동영상을 제작하여 구성하였지만, 치료사 각각의 임상적 특성은 환자에게 제공하는 세부적인 접근법의 차이가 다를 수 있음을 배제하지 못한다. 셋째, 멘델슨 메뉴버 수행도에서 하위군과 상위군의 기준은 5점이었으며, 의지 점수에서는 하위군 7명(18점~37점)과 상위군 7명(38점~53점)으로 구분하였다. 이러한 기준에 대한 연구는 명확히 제시된 바가 없지만, 본 연구자들이 합의를 통해 제시한 방법으로 실시하였다. 또 다른 기준을 통해 두 군을 구분하였을 때, 현재의 연구 결과는 다를 수 있음을 인정한다. 다음 연구에서는 수행도 및 의지에 관한 기준 연구가 필요하겠다. 넷째, 선행연구와 비교했을 때[14], 멘델슨 메뉴버를 적용한 중재 기간과 시간이 적어 중재의 효과 정도에 영향이 있을 것으로 본다. 마지막으로, 의지 상위군과 하위군의 비교에서 대상자의 뇌졸중 유형에 따른 동질성이 확보되지 않았으므로, 추후 연구에는 환자의 병변 위치에 대한 통제를 실시한 연구가 필요할 것으로 사료된다.

본 예비연구는 멘델슨 메뉴버의 수행도 및 의지가 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 삼킴기능에 미치는 영향을 규명하고자 하였다. 연구 결과는 다음과 같다.

첫째, 멘델슨 메뉴버의 수행도, 그리고 삼킴기능과 식이수준, 의지는 초기 검사와 8주 후 검사 결과, 유의한 향상을 나타냈다. 둘째, 멘델슨 메뉴버의 수행도에 따른 삼킴기능 및 식이수준은 유의한 차이가 없었던 반면, 재활의 의지에 따른 식이수준은 의지가 높은 군이 낮은 군보다 유의하게 높았다.

셋째, 삼킴기능 식이수준의 변화량에서 의지 상위군이 하위군보다 유의하게 높았다.

결론으로, 삼킴장애가 있는 뇌졸중 환자의 의지는 식이수준에 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 제안한다.